浅析商保融入社保体系的可持续发展之路-探索完善社会基本医疗保险制度

1、 浅析商保融入社保体系的可持续发展之路探索完善社会基本医疗保险制度 郭 佳(西南财经大学保险学院 611130)摘 萎随着我国社会主义市场经济体制的进一步完善和居民收入的提高，社保与商保的融合在完善我国国民医疗保障体系方面将发挥越来越重要的作用。关键字商保 社保 融合 可持续一、社保与商保融合的必要性社会保险和商业保险既有共性又有差异，但二者却同被誉为社会的减震器，二者在维持社会稳定、弥补经济损失方面共同发挥着重要作用。双方相互依存、相互配合，互为补充，可以满足人民群众日益增长的、多样化的医疗保障需求，共同构成更为完善的医疗保障体系。当前，我国正努力构建覆盖全民的社会保障体系，社会保险的经办、

2、管理、监督能力必然要面临压力和挑战，打破目前双方合作的局限性，对构建覆盖全民的社会保障体系意义深远。（一）商业医疗保险是社会医疗保险的有力补充由于筹资水平、覆盖人群以及医疗支付范围等方面的限制，现行的社会歪疗保险制度只能覆盖部分人群的基本医疗服务。另外即使在基本医疗保险的参保人群中，也有少数大病患者难以负担封顶线之上的高额医疗费用。对于基本医疗保险支付限额以上的医疗费用问题，商业医疗保险可通过提供大病高额费用保障来给予补偿。所以针对不同的参保人群和单位，商业医疗保险可以提供不同承受能力和不同层次医疗消费的需求。（二）更好的应对未来社会医疗保险的支付危机随着中国快速进入老龄化社会，我国的社会养老

3、制度将面临着巨大财政压力。截至2010年11月1日，中国60岁以上的老年人达1.78亿，占总人口的13.26%，其中65岁以上老年人为1.19亿，占总人口的8.87%，据预测2025年中国老年人口将达到3亿，2042年老年人口比例将超过30%。而老年人恰是一个患病率较高的特殊的人群，据卫生部统计，我国60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口的3.2倍，有2乃的老年人带病生存，说明老年人对医疗保障的需求更为迫切。因此，随着人口老龄化的加剧，医疗保险的需求必然进一步增加，医疗保险资金的负担必然进一步加重，基本社会医疗保险制度的原有供需不平衡进一步突出。因此，为缓解人口老龄化带来的基本医疗保险支付压力

4、，需要积极发展商业医疗保险，提高医疗保险的保障水平。（三）节约管理成本，提高管理效率从现代保险的职能看，除了具备最初的分摊风险、经济保障的职能，商业保险在精算、风险控制和资金管理等方面具备绝对优势。通过商保的融入，社保可以借鉴商保的运作模式和管理方式，在管理机制、费率制定、理赔方式等方面不断改进，提高制度运行效率，提高经办能力，降低管理成本。（四）保证基金运作的安全性和收益姓商业保险具有较强的基金管理能力，社保引入商保可以发挥保险公司在专业服务、风险管控等方面的优势。出于大量保险资金运作的需要，保险公司通常具有很强的资本市场运作能力，将社会保险基金交由商业保险公司进行市场化运作，以保证基金的安

5、全性和收益性。二、社保与商保融合存在的问题湛江模式可谓是在医保领域引入商保的典型范例了，在推出伊始就在社会上引起广泛热议。但是在大多数人在为湛江模式叫好又叫座的同时，也有声音对其可持续发展性提出了质疑。首先，人保部医疗保险司有关负责人认为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资，却把15%的基金划人了大额医疗补助基金，把大额补助与基本保险相捆绑的做法，违背了大额补助自愿参保的原则。其次，根据现行规定，新农合基金需做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参与新农合农民的医疗补助。而城镇居民基本医疗保险基金也只能用于支付规定范围内的医疗费用。再次，目前的合作机制并未

6、使得商业保险公司盈利，反倒亏损。湛江模式以提取城乡医疗保险个人缴费（属统筹基金性质）的15%购买商业保险，人保健康亏本约1200万元。支持人保健康坚持下来的，是另外两项有盈余的业务公务员补充医疗保险和城镇职工的大额医疗补助。三、对我国商保与社保可持续融合发展的对策与建议（一）健全法律法规，完善合作制度为了使得商保融入社保得到长足的发展，将商保明确地纳入整体医疗保障体系中，让其发展有法可管、有据可依，国家应出台该行业可持续发展的具体政策并以此为基础制定有关商保与社保合作的规章，明确二者的合作领域、业务分工、管理机制等。同时，建立第三方监管机制在双方合作中也是必不可少的。（二）保险公司慎重选择参与

7、方式商业保险的最终目标是盈利，从长远角度看，参与补充社会基本医疗保险在运营中获得盈利也是必然。如果让保险公司长期亏本经营，也会影响保险公司继续参与的积极性，很可能导致商业保险公司因亏损而退出。相反，如果由商业保险公司运营管理社保基金，出现较多盈余基金，会引起政府和公众的不满，此种商保社保相结合的模式也将会受到社会公众的质疑而有可能退出。目前，湛江模式正是存在前者的问题。因此，合理的选择基金的划拨比例及选择何种方式相结合应该成为商业保险公司和社保管理部门都应该慎重考虑的重点。但无论采用何种模式，其前提和最终目的都是要解决进一步提高保障水平的问题，扩大公众的参保范围和参保深度，这样社保与商保的融合

8、才能持续发展。（三）医疗费用的供需双方控制医疗保险一直面临着风险控制薄弱的困境， 这也是商业保险不愿涉足医疗保险市场的主要原因。商业医疗保险的经营在高度信息不对称的情况下，不可避免地陷入了亏损提高保费、限制保险责任保险规模和业务质量下降亏损的怪圈。据此，保险公司应把握主动性、创造性，更好地进行费用控制，从需方和供方两个角度控制费用。从需方控制的角度，与消费者建立费用分担机制，如设定起付线、支付限额和比例共付原则，从而减少道德损害，限制不必要的需求。从供方控制的角度，保险公司可与医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，如通过投资医疗机构和参与医疗机构的改制、重组等方式，直接介入各类医疗保障管理服务，监督医