临床麻醉学讲解专家讲座

临床麻醉学

ClinicalAnesthesiology

内蒙古医学院麻醉学教研室

王瑛1临床麻醉学讲解第1页第十五章

麻醉、手术期间

病人监测

Monitorduringanaestheticperiod

2临床麻醉学讲解第2页第一节基本监测一、循环功效监测（一）血压监测（直接法和间接法）（1）直接动脉压监测法：把动脉穿刺置入周围动脉内经过压力连接管直接测量动脉血压结果准确，可显示每一瞬间压力动态改变有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症

3临床麻醉学讲解第3页适应征：心血管手术、需实施控制性降压手术、动脉压易发生急剧改变手术（如嗜铬细胞瘤切除术等），以及危重病人（如休克病人等）穿刺部位：左侧桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉4临床麻醉学讲解第4页（2）间接动脉压监测法：是一个无创监测方法。经过血压计来测量血压。5临床麻醉学讲解第5页2.脉搏监测

用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了解脉搏强度、频率和节律。6临床麻醉学讲解第6页（一）心电图监测意义：监测麻醉期间可能出现各种心律失常和心肌缺血，方便麻醉医师能及时有效地采取办法，预防严重事件发生不能反应心排血功效和血流动力学改变，也不能替换其它监测伎俩用标准导联Ⅱ和胸导联Ⅴ57临床麻醉学讲解第7页二、呼吸功效监测监测内容：频率、潮气量、每分通气量、气道压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测和血气分析等。8临床麻醉学讲解第8页（一）

脉搏氧饱和度监测（SpO2）

主要反应组织氧合功效和循环功效改变当肺通气功效障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时，SpO2下降受到一些原因影响：低温、低血压等。9临床麻醉学讲解第9页（一）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）把病人呼出CO2采集导特殊监护仪即可测出PaCO2特点：直观、无创、简便、快速等在无显著肺疾病情况下，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）基本可反应动脉血二氧化碳分压（PaCO2）10临床麻醉学讲解第10页三、其它监测（一）

尿量监测留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反应内脏器官灌注情况惯用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其它重危病人和长时间手术病人假如术中成人尿量＜0.5ml/kg/h，小儿＜0.8ml/kg/h即谓少尿，应及时查找原因并进行有效处理，以防出现肾功效不全。11临床麻醉学讲解第11页（一）

体温监测应用范围：实施全身降温、体外循环下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉以及危重病人麻醉麻醉中惯用中心体温测温部位是鼻咽部（反应脑温）、鼓膜、食管（反应心脏温）或直肠（反应内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠）。12临床麻醉学讲解第12页体温下降原因：麻醉药品作用呼吸机使用手术操作术中输血和输液13临床麻醉学讲解第13页调控体温方法：①调整手术室内温度在恒定范围，降低病人对环境温度过冷和过热引发应激反应；②麻醉机呼吸回路上安装气体加温加湿器，降低呼吸道热量丢失；③使用输血输液加温器对进入体内液体进行加温；④使用暖身设备对手术中暴露在术野之外头部、背部或四肢进行保温；⑤在麻醉恢复室使用辐射加热器照射。14临床麻醉学讲解第14页四、SAS基本监测标准

（一）标准一基本监测要求1.凡使用麻醉药品者均需含有执照麻醉医师进行监测，在用药全过程中麻醉医师不能私自离开病人。2.当病情发生改变时，麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密监测和主动处理。3.假如监护议受到干扰，允许暂时中止监测而更换其它监测设备继续监测病人。15临床麻醉学讲解第15页（二）标准二基本监测项目1.吸入氧分量（FiO2）2.脉搏氧饱和度（SpO2）3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）4.心电图（ECG）5.血压和脉搏（BPandP）6.体温（T）16临床麻醉学讲解第16页第二节特殊监测

一、心功效监测

(一)中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）指上腔或下腔静脉即将进人右心房处压力或右心房压力,正常值为5～12cmH2O。可经过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围静脉置管测定。CVP主要反应右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功效相关，但不能反应左心功效。17临床麻醉学讲解第17页2.肺毛细血管楔压（PCWP）监测

漂浮导管（SwanGanz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内部分注气，导管便随血流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺小动脉处，此时测得压力即为PCWP18临床麻醉学讲解第18页PCWP反应左心室前负荷可发生严重心律失常、肺梗塞等严重并发症需要昂贵仪器设备用于左心功效不全病人以及需监测心排出量病人19临床麻醉学讲解第19页二、血红蛋白监测正常成年男性血红蛋白120～160g/L，女性为110～150g/L。血红蛋白监测主要用于判断术中失血情况、血液稀释程度、组织氧合功效以及指导术中输血等。20临床麻醉学讲解第20页三、麻醉深度监测理想麻醉深度应该确保病人术中无痛觉和无意识活动，血流动力学稳定，术后清醒完善且无术中知晓。麻醉深度监测技术有：数量化脑电图、诱发电位、食管下段收缩性、心率变异性和脑双频指数。21临床麻醉学讲解第21页四、神经肌肉传递功效监测

（train-of-four，TOF）目标：了解神经肌肉阻滞性质和程度手术中可确定是否需补充肌松药手术结束后可确定是否需用拮抗药22临床麻醉学讲解第22页其它：颅脑手术——颅内压糖尿病和胰岛细胞瘤——血糖体外循环下——凝血功效指标、血清电解质、混合静脉血氧饱和度等。23临床麻醉学讲解第23页第十六章麻醉手术期间病人

容量治疗与血液保护

第一节麻醉手术期间病人容量治疗一、麻醉期间液体选择（晶体溶液和胶体溶液）

（一）晶体溶液：①仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持型溶液；②同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。24临床麻醉学讲解第24页1．乳酸钠林格液

除含Na+量低于血浆外，其它电解质成份与血浆相近，是临床上惯用细胞外液补充液。2．0.9％NaCl液

（生理盐水）可用于补充氯和钠离子25临床麻醉学讲解第25页3．葡萄糖液

高张葡萄糖液可补给能量，改进机体供能在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖利用受到限制26临床麻醉学讲解第26页（二）胶体溶液：是大分子量物质，产生渗透压使溶液主要保留在血管内。在血管内半衰期为3～6小时。适合用于：①病人血容量严重不足；②麻醉期间增加血容量液体治疗； ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。27临床麻醉学讲解第27页（三）人工合成胶体：有抗血小板凝集作用，输入量超出20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。会造成一定程度或严重过敏反应。（四）羟乙基淀粉：无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低扩容作用好对凝血机制无显著影响28临床麻醉学讲解第28页二、围术期体液改变1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液缺乏。2.麻醉手术前，部分病人存在非正常体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。

29临床麻醉学讲解第29页3.围术期生理病理需要量：①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺乏许；③麻醉手术前病人存在非正常体液丢失；④麻醉手术期间体液在体内再分布。30临床麻醉学讲解第30页表16-2人体每日生理需要量体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h）第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20～50131临床麻醉学讲解第31页表16-5不一样手术创伤体液再分布

和蒸发丧失液

组织创伤程度额外液体需要量（ml/kg）小手术创伤0～2中手术创伤（胆囊切除术）2～4大手术创伤（肠道切除术）4～832临床麻醉学讲解第32页

三、围术期间液体治疗

（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间体液改变结果调整

围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。33临床麻醉学讲解第33页例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，

围术期生理病理需要量为（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(

8小时禁食＋4小时麻醉手术）＝1320ml。

额外体液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。围术期生理病理需要量液体补充量＝1320ml＋280ml＝1600ml。

34临床麻醉学讲解第34页（二）麻醉手术期间失血和

血管扩张补充量手术失血：①红细胞丢失以及对症处理②凝血因子丢失以及对症处理③血容量降低以及对症处理35临床麻醉学讲解第35页主要目标：1.维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。36临床麻醉学讲解第36页输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。当前界定，开始输血时机为血红蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/L（或Hct30％）以上。37临床麻醉学讲解第37页影响机体耐受贫血和决定开始输血情况：①氧需要量增加；②心输出量增加限制，如冠心病、心功效损害、心肌梗死；③机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低情况，如感染性休克、体外循环后；④氧离曲线左移，如碱中毒、低温；⑤异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；⑥急性贫血；⑦机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。38临床麻醉学讲解第38页若需要输血，应首先考虑成份输入浓缩红细胞，当失血量大于～2500ml时才采取全血。麻醉手术期间病人假如需要补充红细胞和血容量，可采取两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。输注红细胞输血滤网是170μm滤器。39临床麻醉学讲解第39页测算浓缩红细胞补充量：

浓缩红细胞补充量＝（Hct预计值×55×体重－Hct实际观察值×55×体重）/0.60

40临床麻醉学讲解第40页大量输血（MBT）概念：二十四小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50％全身血容量和需要输血＞150ml/min。原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。不良反应：可造成凝血功效异常。41临床麻醉学讲解第41页注意事项：确保病人组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/L以上。维持正常血容量，监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常凝血功效。麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、关键体温、动脉血气分析、凝血情况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。42临床麻醉学讲解第42页2.维持机体凝血功效。主要凝血因子补充方法是补充新鲜冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。FFP主要治疗适应症：①缺乏凝血因子病人补充治疗；②华法令抗凝病人逆转替换治疗。43临床麻醉学讲解第43页临床麻醉期间能够使用止血药品：（1）去氨加压素:（2）纤溶亢进抑制剂：（3）重组活化凝血因子Ⅶ：44临床麻醉学讲解第44页3.维持血容量以及对症处理除失血造成血容量降低外，麻醉处理、麻醉药品、麻醉方法也显著产生血管扩张，造成有效循环血容量降低。这部分血容量补充主要依靠胶体。

45临床麻醉学讲解第45页假如采取晶体溶液补充需要量很大，会造成补液引发其它副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织显著水肿。围术期如输入大量晶体液，造成大量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内液。72小时才可返回血管内，若术后阶段病人肾功效或心功效不能代偿，将会出现高血容量甚至肺水肿。46临床麻醉学讲解第46页

四、围术期体液治疗麻醉管理

（一）静脉通路：（二）影响MAP三个主要原因：①心肌收缩力；②前负荷；③后负荷。（三）降低出血量主要依靠和改进手术操作技术47临床麻醉学讲解第47页（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水：1.放腹水期间：依据平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度迟缓维持，亲密观察监测中心静脉压改变。主要处理使用血管活性药。2.放腹水后期：腹压显著减轻后，严密监测中心静脉压改变。当中心静脉压逐步开始较显著下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。48临床麻醉学讲解第48页第二节血液保护一、血液保护意义概念（bloodconservation）：经过各种方法，保护和保留需要，预防丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。49临床麻醉学讲解第49页二、血液保护方法（一）降低术中失血方法1.控制性降压2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。3.止凝血药品应用：50临床麻醉学讲解第50页（二）自体输血1.术前自体血贮备：方法：手术病人在术前一段时间内（通常2～4周），分次采集一定量自体血，然后储存起来，在手术当日再把自体血回输给自己，以满足手术用血需要优点：安全、节约血源、无传染病等。51临床麻醉学讲解第51页2.血源稀释：方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不停地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释血液维持循环功效，最大程度地降低血液浓度而降低血液红细胞丢失，从而降低术中失血，待手术结束前有计划地将采集血液回输给病人。52临床麻醉学讲解第52页3.血液回收：方法：血液回收指使用血液回收装置将手术野血液回收，经处理或再回输给病人方法。适应症：心血管外科手术。矫形外科手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术）、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外科手术（脑动脉瘤）。禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染；血液受肿瘤细胞污染；有脓度症或菌血症；合并心、肺、肝、肾功效不全或原有贫血；胸腔、腹腔开放性损伤超出4小时以上；凝血因子缺乏。53临床麻醉学讲解第53页第三节成份输血成份输血：把全血中各种有效成份分离出来，分别制成高浓度血液成份制品和血浆蛋白制品，然后依据不一样病人需要，输给对应制品。54临床麻醉学讲解第54页一