中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识专家讲座

中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识

──解读中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第1页共识内容分为六个部分适应症检测方法治疗方法胃癌特殊人群胃肠道微生态哪些病人应该治疗怎样诊疗Hp感染怎样有效治疗幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第2页新共识内容：三大重点内容+三个关注问题幽门螺杆菌感染根除适应证幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染检测根除治疗胃癌特殊人群胃肠道微生态中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第3页一幽门螺杆菌根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证根除益处有争议问题中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第4页根除幽门螺杆菌适应证个人要求治疗ㇾ中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第5页根除幽门螺杆菌适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有没有并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗作用中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第6页根除幽门螺杆菌适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长久服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长久服用NSAID（包含低剂量阿斯匹林）√预防胃癌消化性溃疡及并发症中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第7页根除幽门螺杆菌适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因缺铁性贫血√特发性血小板降低性紫癜（ITP）√其它幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗作用中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第8页根除幽门螺杆菌适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐证实有幽门螺旋杆菌感染√

H.pylori感染能够在人-人之间传输，所以不论有没有症状和（或）并发症，它是一个感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第9页根除幽门螺杆菌适应证(5)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐个人要求治疗√情况不一样获益各异有一定潜在风险中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第10页个人要求治疗应经过严格评定:年纪<35岁,无报警症状者，支持根除治疗;年纪≥35岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检验。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药品不良反应等。中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第11页幽门螺杆菌感染根除适应证有争议问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD影响中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第12页幽门螺杆菌感染“检测和治疗”策略消化不良年纪<35无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、连续呕吐、腹部肿块等年纪可依据当地消化道肿瘤发病率调整幽门螺杆菌检测阳性根除治疗呼气试验，或粪便抗原试验中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第13页Hp“检测和治疗”策略:不适合中国我国现实情况是：1胃镜检验费用低2上消化道肿瘤发病率高中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第14页支持GERD根除幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长久Hp感染胃癌发生危

险性增加。两害相权取其轻GERD危险性胃癌危险性中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第15页二幽门螺杆菌感染检测经内镜检测方法不经内镜检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等Hp粪便抗原试验13C-或14C-尿素呼气试验Hp血清抗体试验中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第16页幽门螺杆菌感染检测感染诊疗判断根除三项之一阳性三项之一阴性尿素呼气试验粪便抗原试验快速尿素酶试验胃粘膜活检快速尿素酶试验病理切片染色幽门螺杆菌培养尿素呼气试验粪便抗原试验中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第17页幽门螺杆菌感染检测时间停PPI2周内停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周内PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药根除治疗间隔4周内中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第18页

尿素呼气试验是非侵入性诊疗Hp感染“金标准”Maastricht-5共识提出，13C-尿素呼气试验是诊疗Hp感染最好方法，含有高敏感性和特异性;14C-尿素呼气试验因为廉价也被提议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。

我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖尿素酶并非Hp所特有;影响尿素呼气试验检测准确性原因很多，主要原因包含试餐中是否包含柠檬酸、气体搜集时间、临界值设定等中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第19页13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠临界值阳性阴性可间隔一段时间后再次检测,或用其它方法检测。中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第20页幽门螺杆菌检测假阴性活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染可能性>95%在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第21页三幽门螺杆菌根除治疗背景中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第22页标准三联疗法铋剂四联疗法序贯疗法伴同疗法左氧氟沙星三联疗法中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第23页标准三联疗法7天7天标准剂量PPI标准剂量PPI克拉霉500mgbid克拉霉500mgbid阿莫西林1000mgbid甲硝唑400mgbid中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第24页序贯疗法标准剂量PPI标准剂量PPI甲硝唑400mgbid中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第25页伴同疗法

标准剂量PPI标准剂量PPI标准剂量PPI甲硝唑400mgbid甲硝唑400mgbid中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第26页左氧氟沙星三联疗法标准剂量PPI左氧氟沙星500mg/d中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第27页耐药率上升是根除率下降主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查甲硝唑40%~70%克拉霉素20%~50%左氧氟沙星20%~50%中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第28页幽门螺杆菌耐药率国内上海、北京、广州国甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%莫西沙星38.2%阿莫西林0%-5%四环素0%-5%呋喃唑酮0%-1%中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第29页新共识幽门螺杆菌根除治疗推荐经验性铋剂四联方案疗程为10或14d方案推荐中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第30页铋剂四联疗法抗生素选择敏感抗生素耐药抗生素阿莫西林四环素呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星铋剂+PPI+两种抗生素中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第31页推荐根除幽门螺杆菌方案PPI+铋剂阿莫西林呋喃唑酮阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星四环素呋喃唑酮四环素甲硝唑首次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第32页新共识推荐四联方案*中抗生素剂量和使用方法中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第33页二次治疗失败后处理四四联方案10天或14天失败第一次治疗四联方案10天或14天失败第二次治疗再

再次治疗失败可能性很大次次再次平衡获益于风险中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第34页两次治疗失败后推荐需评定再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验医生在全方面评定、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第35页实施中需注意问题一强调个体化治疗

既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)

药品过敏史和潜在不良反应史

伴随疾病(影响药品代谢、排泄，增加不良反应)

年纪(高龄者药品不良反应增加，而一些根除指证获益降低)

根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)

吸烟(降低疗效)中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第36页实施中需注意问题二根除治疗前停服PPI两周，停服铋剂，抗生素四面。如是补救办法，提议间隔2至3月。三通知根除治疗潜在不良反应和服药依从性主要性中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第37页实施中需注意问题四PPI在根除治疗中起主要作用。高效、受CYP2C19基因多态性影响较小PPI可提升根除率中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第38页受CYP2C19基因多态性影响较小PPI埃索美拉唑雷贝拉唑20mgbid20mgbid中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第39页青霉素过敏铋剂四联方案四环素+甲硝唑四环素+呋喃唑酮四环素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星四环素与甲硝唑或呋喃唑酮组合方案已得到推荐中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第40页根除治疗共识推荐总结推荐铋剂四联疗法含克林霉素，甲硝唑或左氧氟沙星三联疗法要行药敏试验方案不分一、二线推荐10天、14天疗程两次治疗失败后“踩刹车”中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第41页四H.pylori感染与胃癌当前认为Hp感染是预防胃癌最主要可控危险原因根除Hp可降低胃癌发生风险根除Hp预防胃癌时机很主要，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除预防效果显著中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第42页应该提升公众预防胃癌知晓度我国是胃癌高发国家，我国发觉胃癌多数是晚期，预后差内镜检验是早期发觉胃癌主要方法根除H.pylori可降低胃癌发生率中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第43页五特殊人群H.pylori感染不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori检测和治疗。因消化不良行内镜检验儿童提议行H.pylori检测与治疗中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识第44页老年人(年纪>70岁)对根除H.pylori治疗药品耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应风险增加。另首先，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除H.pylori预防胃癌潜在获益下降。老年人中相对突出服用阿司匹林和NSAID和维生素B12吸收不良等已列入成人H.