依法科学合理输血保障患者临床用血安全专家讲座

依法、科学、合理输血，保障患者临床用血安全郑宝琳依法科学合理输血保障患者临床用血安全第1页无偿献血对用血安全主要性输血目标（为何输血？）输血风险或危害合理用血规范输血操作依法科学合理输血保障患者临床用血安全第2页安全用血包括步骤：

采供血步骤

↓医院步骤依法科学合理输血保障患者临床用血安全第3页无偿献血是国际红十字会和世界卫生组织从20世纪40年代提议和提出。我国献血事业经历了有偿卖血、义务献血和无偿献血3个发展阶段。自建国后到1978年，我国实施是有偿献血制度，各地医院临床用血大部分都是自采自用。1978年国务院发文在全国实施义务献血制度，依法科学合理输血保障患者临床用血安全第4页1992年国务院下发文件，明确要求实施血液工作三统一，即统一管理血源、统一采血、统一供血，全国各大中城市相继成立了血站，统一管理采供血，才使我国血液事业逐步走向了正轨。1997年12月29日，八届全国人大常委会第29次会议经过了《中华人民共和国献血法》（献血法于1998年10月1日起施行），要求我国实施无偿献血制度，使我国无偿献血工作走向了法制化、规范化轨道，无偿献血工作得到了突飞猛进发展。据统计，年全国各医疗机构临床用血90%以上起源于无偿献血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第5页1998年前，我国70%临床用血来自有偿供血队伍，在经济利益驱动下，他们中一些人频繁供血，造成血液质量下降。各国资料显示，有偿供血人群中乙肝、丙肝等传染病感染率显著高于普通人群，严重威胁着临床用血安全。大量国内外资料显示，无偿献血是提升供血质量，降低经血液路径传染疾病有效路径。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第6页我院在1996年以前，临床用血也是大部分来自有偿供血队伍（一部分工伤等用血来自职员献血），在96年2月份，我们组织了给我院供血有偿献血员查体，这次查体一共有45名献血员，检验了肝功、乙肝五项指标、丙肝抗体，共查出异常人员29人，其中肝功异常6人（其中ALT异常者3人），乙肝标志物阳性17人（其中HBsAg阳性2人，抗-HBs阳性9人，抗-HBs、HBeAg弱阳性1人，抗-HBe、抗-HBc阳性2人，2.4.5阳性1人，阳性1人，1.4.5阳性1人，抗-HBc阳性1人），丙肝抗体阳性16人。经过这次查体，使我们感到很震惊，我院马上停顿了使用这些献血队员血液，改为临床用血统一由邹县血站供血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第7页血量：正常成年人血液总量大约相当于体重8%，即每千克体重有70~80ml血液。一个体重60千克人，全身血液总量约为4800ml。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第8页血液组成依法科学合理输血保障患者临床用血安全第9页依据血液组成，从输血学角度看，临床输血主要用于以下目标：提升携氧能力（红细胞）止血（凝血因子和血小板）补充血容量？依法科学合理输血保障患者临床用血安全第10页输血存在风险和危害输血反应经血液传输传染病依法科学合理输血保障患者临床用血安全第11页血细胞抗原复杂性红细胞抗原：迄今已发觉红细胞血型系统26个，抗原达400各种。另外，白细胞和血小板除了有红细胞相同抗原外，还有各自抗原。白细胞抗原：HLA抗原系统血小板抗原：PLA、Ko、DuZO等血清蛋白抗原种类也十分复杂。血浆蛋白有百余种。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第12页输血其实是一个同种异体组织移植，每次输血，对于受血者来说都是一次免疫过程。依据免疫学原理，机体受到外来抗原刺激后，都会产生对应抗体。所以，伴随输血次数增多，机体产生抗体会越来越多。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第13页输血反应输血是不一样于药品治疗一个特殊治疗办法。因血液有各种血细胞及血浆成份，不恰当地应用，可出现不良反应。输血反应：是指在输血过程中或输血后，受血者发生不良反应。在输血当初和输血24小时内发生为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第14页输血反应发烧反应过敏反应溶血反应输血后移植物抗宿主病大量输血后并发症（循环负荷过重、出血倾向）细菌污染引发输血反应输血传输疾病依法科学合理输血保障患者临床用血安全第15页（一）发烧反应过去多认为系致热源引发。现在认为是因为屡次接收输血（或妊娠），体内产生抗白细胞、血小板或血清蛋白抗体引发免疫反应而造成发烧。是常见输血反应之一，约占总输血反应43%。溶血及细菌污染性输血反应早期也可表现发烧，多在输血后马上或数小时内发生，多表现为寒战、高热。出现发烧反应时，应减慢输血速度，如症状发展须终止输血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第16页（二）过敏反应输血后发生以荨麻疹及轻度血管神经性水肿为主一类反应。也是常见输血反应之一，约占总输血反应率45%左右。原因为（1）受血者为过敏体质或供血者血液中有使受血者致敏物质。（2）重复屡次输全血或血浆后，受血者体内产生免疫球蛋白抗体。（3）受血者有IgA缺点，接收屡次输血后，因抗IgA抗体而发生严重过敏反应。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第17页（三）溶血反应指输入红细胞或受血者自己红细胞破坏过多所引发一系列临床溶血表现。常为责任事故，多为工作人员疏忽。即配血或输血错误，将不合血型血输入，多为ABO血型不合。因ABO血型抗体为天然抗体（IgM型），激活补体能力强，使红细胞快速在血管内破坏，病情严重。ABO血型外抗体多为不完全抗体（IgG型），红细胞主要在血管外（脾脏）破坏。溶血也可系非免疫原因引发，如血液库存时间过长，室温下放置过久，血液内加入高渗或低渗溶液，红细胞机械性损伤等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第18页（四）输血后移植物抗宿主病（GVHD)免疫功效低下患者接收输血后，供血者免疫活性淋巴细胞可能被植入，不能被宿主排斥，而是把受体一些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击产生损害，造成GVHD。表现为低热、皮疹及肝功效改变等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第19页（五）大量输血后并发症循环负荷过重：如输血量过多过快，可引发充血性心力衰竭，尤其是对老年人、婴幼儿及心肺功效不全患者。表现为在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰等急性肺水肿征象。应马上停顿输血，按肺水肿和心力衰竭紧急处理。出血倾向：多见于大量输入库存血，因为血小板降低，各种凝血因子含量降低及大量枸橼酸进入体内钙离子缺乏等原因而致。所以，当大量输入库存血时，应及时给予补充血小板、冷沉淀及葡萄糖酸钙等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第20页输血传输主要疾病艾滋病9.弓形体病乙型肝炎10.EB病毒丙型肝炎丁型肝炎庚型肝炎梅毒疟疾巨细胞病毒感染依法科学合理输血保障患者临床用血安全第21页当前已经知道由输血传输疾病有20各种，其中主要如上表。当前我国要求献血员在献血前要对7项指标进行检验：血型、Hb、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒依法科学合理输血保障患者临床用血安全第22页不能确保安全原因只检测了4种病原体窗口期问题依法科学合理输血保障患者临床用血安全第23页合理用血合理用血：世界卫生组织定义合理用血概念是输注安全血液制品，仅用以治疗能造成患者死亡或引发患者处于严重情况而又不能用其它方法有效预防和治疗疾病。合理用血是衡量一个地域、一家医院医疗质量和输血技术水平高低主要指标。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第24页坚持合理用血符合《献血法》要求。《献血法》第十六条要求“医疗机构临床用血应该制订用血计划，遵照合理、科学标准，不得浪费和滥用血液”。合理用血能够有效利用宝贵血液资源，最大程度地防止输血风险，是临床输血发展必定。

依法科学合理输血保障患者临床用血安全第25页做到合理用血需要临床医务人员充分了解当代输血知识和输血风险性。只有当输血对患者好处大于所冒风险时才进行输血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第26页输血决议输血决议：即决定要不要输血，什么时候输血，输多少血和输什么血液成份等问题。这是做到科学、合理输血最根本、最主要一个步骤。世界卫生组织血液安全和临床输血策略（—）指出：提升临床输血水平，防止无须要血液输注是确保血液输注安全一项主要办法。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第27页在决定为病人做出使用血液和血液制品之前，问自己以下问题我期望病人临床情况取得什么样改进？我是否能够降低失血来降低病人对输血需要？在决定输血前是否还有其它治疗方法，如使用静脉替换液体和氧气？该病人输血特定临床或试验室指标是什么？对该患者来说经过血液产品传输HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？对于这一特定病人输血好处是否超出了危害？假如在此时没有血是否还有替换方法？是否将有一个受过培训人员监测病人并在出现急性输血反应时马上采取方法？我是否已将我输血决定和输血理由统计在了病人病历和输血申请单上？最终，假如有疑问，请问你自己以下问题：假如血液是为我自己或我孩子所用，我会接收输血吗？依法科学合理输血保障患者临床用血安全第28页严格掌握输血指征严格掌握输血指征《临床输血技术规范》第三条要求“临床医师和输血技术人员应严格掌握适应证”，并在附件中要求了内外科患者各种血液成份输血指征。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第29页内科输血内科输血：（多为慢性贫血，患者对贫血已经有很好耐受。）Hb＜60g/L或HCT＜20%时可考虑输血。（急性失血别论）输血指征应依据贫血程度、心肺代偿能力、有没有代谢率增高及患者年纪等原因综合考虑。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第30页外科及创伤等急性失血输血急性失血临床表现取决于失血量和速度，以及患者原先健康情况和年纪。多数健康青年能够耐受20%失血量（约1000ml），极少引发症状，也不致发生贫血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第31页急性失血、贫血时机体代偿早期代偿机制是经过心血管动力学调整及肾上腺能刺激作用，使心率加紧，心输出量增加，循环血量重新分布，皮肤、肌肉和脾、肾及胃肠道血管收缩，以确保主要脏器组织及对缺氧敏感器官如心、脑、肝、肺等组织血液供给。氧摄取率增加正常人静息时有70%氧未被摄取。氧离曲线右移Hb＜90g/L-100g/L时开始右移，Hb＜60g/L时，显著右移，有利于组织摄氧。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第32页急性失血病人输血指征失血量＜血容量20%时，用晶体液扩容后，HCT＞30%，无须输血。失血量＞血容量20%~30%时，先经过晶体液或胶体液扩容，然后输血。因为在低血容量已被纠正情况下，输血目标主要是为了提升携氧能力，所以，最适输注品种为红细胞。因为红细胞和血浆是等百分比丢失，故测定Hb和HCT仍在正常范围，不能反应失血程度。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第33页合理用血是临床降低无须要输血、降低输血风险、提升输血疗效和确保输血安全主要办法之一。我国当前临床不合理用血现象普遍存在。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第34页不合理用血现象一些地域调查资料显示：各级医院均普遍存在血液和血液制品输注不合理情况，其中血浆不合理应用百分比最高，占全部不合理输血60%，用血浆补充血容量和蛋白情况普遍存在，造成血浆供需矛盾突出，真正符合输血浆指征患者却无足量血浆输注。输血指征过宽也是常见问题。能够看出相当数量医师未受过合理用血知识培训，未按照《临床输血技术规范》中要求输血指征输血，缺乏输血风险意识；术前备血带有随意性，还有不少医生对出血不多手术也习惯在术前备几个U红细胞，甚至在手术中明知失血不多也要输1—2U红细胞。即使成份输血率靠近100%，不过存在搭配性输血现象，即没有明确输血指征时，输几个U红细胞便对应地输血小板和血浆。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第35页实际工作中许多医生患者病情危重，认为输血可降低患者死亡率。针对这种现象，加拿大Hebert等对838名因各种原因造成死亡及器官功效障碍危重患者采取限制性或开放性两种输血方案。随机选取418例接收限制性输血方案（限制组），即假如Hb降至70g/L以下时输红细胞，并将Hb维持在（70—90）g/L；另420例接收开放性输血方案(开放组)，即Hb降至100g/L时输红细胞，将Hb维持在（100—120）g/L。结果2组患者在入院30d内死亡率相近；而病情相对较轻患者采取限制性输血方案死亡率显著低于开放性输血方案组（8.7%:16.1%）；55岁以下患者限制组死亡率也显著低于开放组(5.7%:13.0%)。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第36页合理用血合理用血是临床降低无须要输血、降低输血风险、提升输血疗效和确保输血安全主要办法之一。成份输血就是把全血用物理或化学方法将血液各种有效成份进行分离，制成各种浓度较高、纯度较纯血液制品，依据患者需要，缺什么补什么输血方法。成份输血优点：1.因为把某种血液成份进行了浓缩加工，效价较高，所以疗效好。2.因为患者不需要成份没输进去，副作用小。3.一血多用，节约血液资源。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第37页主要成份血悬浮红细胞全血离心后尽可能除去血浆，再加入适量红细胞添加剂后制成。200ml全血制备为1个单位。每单位含200ml全血全部红细胞和50ml添加剂。优点：1.因为绝大部分抗凝剂和血浆已除去，所含白细胞和血小板碎屑也比全血少，故输血不良反应发生率也大为降低。2.红细胞被添加剂稀释，输注愈加流畅。国外已用该制品取代浓缩红细胞。国内所用红细胞也以该制品为主。适应症：适合用于临床各科输血。如：血容量正常慢性贫血，外伤或手术引发急性失血，心、肝、肾功效不全需要输血者，小儿和老人需要输血者，妊娠后期并发贫血需要输血者等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第38页少白细胞红细胞用过滤、离心或洗涤等方法除去70%-99%白细胞后制成红细胞制品。（我国血站当前主要采取滤器过滤法，可除去95%以上白细胞）适应症：1.重复输血产生白细胞抗体，引发发烧等不良输血反应患者。2.防治产生白细胞抗体输血（如需进行器官移植者）3.需重复输血病人（如再障性贫血患者）依法科学合理输血保障患者临床用血安全第39页洗涤红细胞全血经离心去除血浆和白细胞，再用无菌生理盐水洗涤3-4次，最终加入生理盐水悬浮。去除了80%以上白细胞和99%血浆，保留了70%以上红细胞。适应症：1.对血浆蛋白有过敏反应者2.本身免疫性溶血性贫血3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症4.高钾血症及肝肾功效障碍需输血者。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第40页冰冻红细胞去除血浆红细胞加甘油保护剂，在-80℃保留，保留期可达10年，解冻后洗涤去甘油，加入无菌生理盐水或添加剂。白细胞去除率＞98%，血浆去除率＞99%，红细胞回收率＞80%。主要用于稀有血型血液保留和自体血保留，以备以后使用。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第41页浓缩血小板制备方法有手工制备和机器单采两种方法。机采法是用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集，每袋含血小板≥2.5×1011，红细胞含量＜0.4ml。优点：纯度高，易到达所要求治疗剂量，混入白细胞、红细胞少，降低了外来抗原接触，降低了经血液传输疾病危险，无效输注发生率低，适应症：血小板计数低于20×109/L，伴有自发性出血症状者依法科学合理输血保障患者临床用血安全第42页新鲜冰冻血浆是指血液采集6小时内分离出来并于-20℃或更低温度冷冻储存血浆。内含主要成份：蛋白及凝血因子。使用前37℃水浴快速融化，并马上输注。适应症：1.严重肝病造成凝血因子缺乏2.严重烧伤3.补充凝血因子4.紧急反抗华法令抗凝血作用依法科学合理输血保障患者临床用血安全第43页冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置于4℃条件下融化，剩下不易溶解白色沉淀物。主要含：丰富因子Ⅷ（约为新鲜冰冻血浆中10倍）、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白以及因子ⅩⅢ。适应症：主要用于甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症。也经惯用于术后出血、严重外伤及DIC治疗。注意：制备过程中，病毒未灭活。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第44页规范输血操作年6月2日，卫生部印发了《临床输血技术规范》共七章，三十八条。第一章总则；第二章输血申请；第三章受血者血样采集与送检；第四章交叉配血；第五章血液入库、查对、贮存；第六章发血；第七章输血依法科学合理输血保障患者临床用血安全第45页第二章输血申请

第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、立案，并记入病历。

依法科学合理输血保障患者临床用血安全第46页第三章受血者血样采集与送检

第十二条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊疗，采集血样。

第十三条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项查对。

依法科学合理输血保障患者临床用血安全第47页第四章交叉配血

第十四条受血者配血试验血标本必须是输血前3天之内。第十五条输血科（血库）要逐项查对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检验患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊抢救患者紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）检验可除外），正确无误时可进行交叉配血。第十八条两人值班时，交叉配血试验由两人相互查对；一人值班时，操作完成后自己复核，并填写配血试验结果。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第48页第六章发血

第二十四条配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第二十五条取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液使用期及配血试验结果，以及保留血外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十八条血液发出后不得退回。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第49页第七章输血

第二十九条输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

第三十条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血汇报相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血。

依法科学合理输血保障患者临床用血安全第50页第三十一条取回血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，防止猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。依法科学合理输血保障患者临床用血安全第51页

第三十三条输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1．减慢或停顿输血，用静脉注射生理盐水维持静