乳腺癌诊疗规范专家讲座

乳腺癌诊疗规范（年版）

王欣婷-9-18乳腺癌诊疗规范第1页一、概述

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤首位，严重危害妇女身心健康。当前，经过采取综合治疗伎俩，乳腺癌已成为疗效最正确实体肿瘤之一。为深入规范我国乳腺癌诊疗行为，提升医疗机构乳腺癌诊疗水平，改进乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制订本规范。乳腺癌诊疗规范第2页二、诊疗（一）临床表现。1.乳腺肿块。2.乳头溢液。3.皮肤改变。4.乳头、乳晕异常。5.腋窝淋巴结肿大。（二）乳腺触诊。乳腺癌诊疗规范第3页（三）影像学检验。1.乳腺X线摄影。常规体位包含双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）（1）适应证：1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发觉异常改变。3）良性病变短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。6）其它需要进行放射检验或放射科医师会诊情况。对35岁以下、无明确乳腺癌高危原因或临床查体未见异常妇女，不提议进行乳腺X线检验。乳腺癌诊疗规范第4页2.乳腺超声。（1）适应证：1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选影像学检验。2）对临床触及肿块及可疑异常进行确认，深入评定临床及影像所见。3）评定植入假体后乳腺病变。4）引导介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检验。乳腺癌诊疗规范第5页（四）组织病理学诊疗。

组织病理学诊疗是乳腺癌确实诊和治疗依据，是经过综合分析临床各种信息及病理形态得出最终诊疗。进行组织病理学诊疗时，需要临床医生提供完整、确切临床情况，及时、足量组织标本。乳腺癌诊疗规范第6页三、判别诊疗乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺继发性乳腺恶性肿瘤进行判别诊疗。乳腺癌诊疗规范第7页四、治疗

（一）治疗标准。乳腺癌应采取综合治疗标准，依据肿瘤生物学行为和患者身体情况，联合利用各种治疗伎俩，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提升疗效和改进患者生活质量。乳腺癌诊疗规范第8页1.非浸润性乳腺癌治疗（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：1）局部扩大切除并全乳放射治疗。2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。对于单纯原位癌患者，在未取得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不提议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊疗为单纯原位癌患者在进行手术时被发觉为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌确实诊必须依据手术活检结果。乳腺癌诊疗规范第9页2.浸润性乳腺癌治疗。（1）保乳手术加放射治疗。（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。乳腺癌诊疗规范第10页（二）手术治疗。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结情况。选择手术术式应综合考虑肿瘤临床分期和患者身体情况。乳腺癌诊疗规范第11页前哨淋巴结示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检验腋窝淋巴结无明确转移患者，能够做前哨淋巴结活检替换腋窝淋巴结清扫。

乳腺癌诊疗规范第12页乳房修复与重建手术乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复重建或延迟（Ⅱ期）重建综合治疗及定时随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤治疗和定时随诊，术后2-3周后依据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。因为放射线不能透过硅胶假体，接收假体重建患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检验。乳腺癌诊疗规范第13页（三）放射治疗。

标准上全部保乳手术后患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性患者能够考虑选择单纯内分泌治疗。乳腺癌诊疗规范第14页有辅助化疗指征患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展无辅助化疗指征，在切口愈合良好前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗能够和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时防止内乳野照射，尽可能降低心脏照射剂量，尤其是患侧为左侧。乳腺癌诊疗规范第15页（四）化疗。

（1）符合以下某一条件患者首选化疗：1）年纪小于35岁；2）疾病进展快速，需要快速缓解症状；3）ER/PR阴性；4）存在有症状内脏转移。乳腺癌诊疗规范第16页（2）化疗药品与方案。育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；

全部化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书乳腺癌诊疗规范第17页（3）新辅助化疗注意事项。不提议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评定标准或WHO标准评价疗效；无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗办法（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）乳腺癌诊疗规范第18页（五）内分泌治疗。不能耐受芳香化酶抑制剂绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；针对含有高复发危险原因患者，能够延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制订个体化治疗方案。因为AI和LHRH类似物可造成骨密度下降或骨质疏松，在使用这类药品前常规进行骨密度检测，而且在药品使用过程中，定时监测骨密度，并依据进行T-评分进行对应治疗。乳腺癌诊疗规范第19页（六）靶向治疗。HER-2基因过表示：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每七天方案；曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF乳腺癌诊疗规范第20页随访（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超声：每6个月一次。（三）乳腺钼靶摄影：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危原因患者，行基线骨扫描检验，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物检测每6个月一次，3年后每年一次。（八）应用三苯氧胺患者每年进行一次盆腔检验。乳腺癌诊疗规范第21页附件：1.乳腺影像学诊疗汇报基本规范2.乳腺癌组织学分类3.乳腺癌TNM分期4.乳腺癌pTNM分期5.乳腺癌病理汇报内容及基本格式6.乳腺癌HER2/neuFISH检测汇报基本格式7.保留乳房手术后美容效果评价标准8.绝经定义乳腺癌诊疗规范第22页保留乳房手术后美容效果评价标准Ⅰ.很好：病侧乳腺外形与对侧相同；Ⅱ.好：病侧乳腺与对侧稍有不一样，差异不显著；Ⅲ.普通：与对侧有显著不一样，但无严重畸形；Ⅳ.差：病侧乳腺有严重畸形。乳腺癌诊疗规范