分娩期并发症医学知识宣教专家讲座

吉林大学第二医院妇产科赵艳晖副教授分娩期并发症分娩期并发症医学知识宣教第1页产后出血1羊水栓塞2子宫破裂3第二十二章分娩期并发症

分娩期并发症医学知识宣教第2页产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超出500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位（四个主要死亡原因：产后出血、妊高症、妊娠合并心脏病、产褥感染）。发病率占分娩总数2％～3％因预计失血量偏少实际发病率更高定义：第一节产后出血

分娩期并发症医学知识宣教第3页子宫收缩乏力：最常见，占总数地70％～80％胎盘原因软产道裂伤凝血功效障碍

病因及分类分娩期并发症医学知识宣教第4页2产科原因产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等（一）子宫收缩乏力（UterineAtony）1全身原因精神过分担心，分娩恐惧，体质虚弱、合并慢性全身性疾病等3子宫原因多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形4药品原因镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂分娩期并发症医学知识宣教第5页完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产科原因分娩期并发症医学知识宣教第6页双胎单胎盘胎儿胎盘宫颈脐带阴道胎儿脐带子宫原因子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤分娩期并发症医学知识宣教第7页（二）胎盘原因胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引发出血.分娩期并发症医学知识宣教第8页胎盘粘连或胎盘植入胎盘粘连

胎盘植入（完全型）胎盘植入（不完全型）分娩期并发症医学知识宣教第9页（三）软产道裂伤软产道裂伤后未及时检验发觉，造成产后出血。常见原因有阴道手术助产（产钳助产、臀牵引术等）巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强分娩期并发症医学知识宣教第10页（四）凝血功效障碍(coagulationdefects)原发性血小板降低、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功效障碍造成产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引发弥散性血管内凝血(DIC)而造成子宫大量出血分娩期并发症医学知识宣教第11页临床表现及诊疗阴道流血过多——贫血——休克——死亡（一）、子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力延续特点：有宫缩乏力史，产程长胎盘剥离迟缓，未剥离前阴道不流血或少出血多为间歇性，阵发性宫缩时少，松弛时多血色暗红有凝血块有时阴道流血量不多(宫缩差)按压宫底大量血涌出(易忽略)分娩期并发症医学知识宣教第12页体征:休克症状及体征面色苍白，头晕心慌，脉搏弱，血压下降检验宫底较高，子宫松软如袋状，甚至轮廓不清，摸不到宫底。按压子宫有积血排出。分娩期并发症医学知识宣教第13页测量失血量方法称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器搜集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略预计)。分娩期并发症医学知识宣教第14页称重法测量失血量分娩期并发症医学知识宣教第15页容积法测量失血量分娩期并发症医学知识宣教第16页（二）胎盘原因胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘原因所致第三产程大于30分钟嵌顿：子宫下段发觉狭窄环剥离不全或滞留：伴有子宫收缩乏力全部粘连及植入：不出血残留：母体面缺损胎膜缺损边缘有断裂血管依据胎盘还未娩出或徒手剥离胎盘时宫壁粘连面积大小，剥离难易程度，狭窄环，宫缩情况及经过仔细检验娩出胎盘胎膜，轻易做出诊疗。但应注意与软产道裂伤出血判别，胎盘原因所致出血在胎盘胎膜全部娩出后，宫缩改进后马上停顿。分娩期并发症医学知识宣教第17页（三）软产道裂伤特点：出血发生在胎儿娩出后马上出现连续不停血色鲜红能自凝查子宫收缩良好，软产道有裂伤出血量多少与裂伤程度及累及血管相关宫颈裂伤：多在两侧，严重可延及子宫下段阴道裂伤：多发生在侧壁后壁，会阴部。多不规则。严重累积盆腔盆壁引发腹膜后，阔韧带内血肿。分娩期并发症医学知识宣教第18页会阴裂伤按程度分四度：I度仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂；II度指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易识别；III度指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重阴道会阴撕伤，但出血量可不多。I度II度III度IV度分娩期并发症医学知识宣教第19页（四）凝血功效障碍病史特点：出血不凝，不易止血，连续不停，全身其它部位出血辅助检验：血小板记数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等分娩期并发症医学知识宣教第20页治疗治疗标准：针对病因快速止血，补充血容量纠正休克及预防感染（一）子宫收缩乏力

最有效最快速止血方法——加强宫缩标准：加强宫缩以止血，纠正休克，预防感染按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱布填塞法注意1）自宫底由内向外塞紧2）24h取出，取出前先肌注宫缩剂3）亲密观察生命体征，宫高，子宫大小，及时发觉假象分娩期并发症医学知识宣教第21页腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫宫腔纱布填塞分娩期并发症医学知识宣教第22页结扎盆腔血管

上述无效，主要用于宫缩乏力，前置胎盘及DIC等所致严重产后出血而迫切希望保留生育功效产妇结扎子宫动脉上行支经阴道经腹结扎髂内动脉髂内动脉栓塞术

股动脉穿刺——髂内动脉——子宫动脉

选取中效可溶物质作栓塞剂，惯用明胶海绵颗粒，栓塞后两到三周可被吸收，血管复通子宫切除

在主动输血输液补充血容量同时行子宫次全切除术经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管分娩期并发症医学知识宣教第23页（二）胎盘原因应及早诊疗，尽快去除原因滞留：膀胱过分充盈，排空膀胱，按摩子宫，牵拉脐带剥离不全，粘连：人工剥离胎盘植入：手术，行子宫次全切除术嵌顿：静脉全身麻醉，待环松解后，手取胎盘残留：手取胎盘大刮匙去除分娩期并发症医学知识宣教第24页手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手外缘迟缓剥离植入胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，确保没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units分娩期并发症医学知识宣教第25页（三）软产道裂伤及时诊疗，及时准确修补，缝合裂口，有效止血宫颈阴道会阴（四）凝血功效障碍：如患全身性出血性疾病为妊娠禁忌症。妊娠早期：人工终止妊娠妊娠中晚期：主动治疗，争取去除病因，尽可能降低产后出血分娩期：已经有出血主动止血，注意病因治疗，如血小板降低症再障等应输血。如发生DIC应主动抢救。分娩期并发症医学知识宣教第26页（五）出血性休克处理预计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药品与皮质激素，纠正酸中毒，改进心、肾功效广谱抗生素防治感染。分娩期并发症医学知识宣教第27页预防（一）

产前预防作好孕早期保健工作，对于不宜妊娠者，及早终止妊娠。主动治疗血液系统疾病，纠正贫血，各种妊娠合并症，并发症。对有可能发生产后出血产妇应提前入院如多孕，多产，屡次宫腔手术，羊水过多，多胎，妊高症，子宫发育不良，疤痕子宫，子宫肌瘤剔除史，合并糖尿病，血液病等。对胎盘早剥，死胎等应及时处理。

分娩期并发症医学知识宣教第28页（二）

产时预防第一产程亲密观察产妇情况，保障休息饮食，预防产程延长。第二产程：指导产妇适时正确使用腹压，预防胎儿娩出过快，掌握会阴切开指征，预防软产道裂伤。对已经有宫缩乏力，当前肩娩出后，马上肌注宫缩剂。第三产程不宜过早按压子宫，牵拉脐带若胎盘为娩出前有较多阴道流血或30分钟未见胎盘剥离征象，应行宫腔探察。检验胎盘胎膜是否完整分娩期并发症医学知识宣教第29页（三）

加强产后观察产后2小时是产后出血发生高峰时段，产妇产后应在产房中观察2小时。注意观察会阴后－侧有没有切开血肿。仔细观察产妇生命体征，阴道流血情况。

分娩期并发症医学知识宣教第30页

羊水栓塞(amnionicfluidembolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引发肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死严重分娩病发症。发病率4~6/10万，死亡率高达80%定义：第二节羊水栓塞分娩期并发症医学知识宣教第31页病因羊水进入母循环机制尚不清楚，普通认为羊水栓塞是由污染羊水中有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引发。基本条件羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）胎膜破裂宫颈或宫体损伤处有开放静脉或血窦诱发原因高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）自发或人为过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等。分娩期并发症医学知识宣教第32页三.病理生理:羊水进入母体血液循环后，经过阻塞肺小血管，引发变态反应并造成凝血机制异常，使机体发生一系列病理生理改变。肺动脉高压:羊水有形成份形成血栓血小板、肺间质细胞释放白三烯、PGF2α、5-HT羊水有形成份激活凝血形成弥漫性血栓反射引发迷走神经兴奋，支气管痉挛、支气管分泌物增加，使肺通气、换气降低}急性右心衰竭、呼吸循环功效衰竭、休克、死亡阻塞肺小血管引发肺动脉高压分娩期并发症医学知识宣教第33页过敏性休克羊水中有形物质成为致敏原作用于母体引发I型变态反应，造成过敏性休克。弥散性血管内凝血（DIC）妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，进入目血后，易在血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC。急性肾衰竭因为休克和DIC肾急性缺血造成肾功效障碍和衰竭。分娩期并发症医学知识宣教第34页临床表现特点：起病急骤、来势凶险。表现：患者破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、紫绀、心率快而弱，肺部听诊有湿啰音，并快速出现循环衰竭、休克及昏迷。不在短期内死亡者，可出现出血不止、血不凝，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿及尿毒症。临床经过大致可分为呼吸循环衰竭和休克、DIC引发出血和肾功效衰竭等3个阶段。

分娩期并发症医学知识宣教第35页诊疗胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现，应考虑为羊水栓塞，马上进行抢救。为确诊作以下检验：血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检验与DIC相关试验室检验等分娩期并发症医学知识宣教第36页处理一旦出现羊水栓塞表现应立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功效衰竭和改进低氧血症、抗休克、预防DIC和肾衰竭发生。抗过敏，接触肺动脉高压、改进低氧血症。供氧：预防及减轻肺水肿；改进心、脑、肾等主要脏器缺氧状态。抗过敏：氢化可松或地塞米松缓解肺动脉高压：解痉药品能改进肺血流灌注，预防右心衰竭所致呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱（首选）阿托品氨茶碱酚妥拉明分娩期并发症医学知识宣教第37页抗休克补充血容量升压药品：多巴胺、间羟胺纠正酸中毒纠正心衰：去乙酰毛花苷、毒毛花苷K预防DIC肝素钠：羊水栓塞早期血液呈高凝状态时短期内使用。补充凝血因子抗纤溶药药品：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等分娩期并发症医学知识宣教第38页预防肾衰竭：应注意尿量，必要时利尿。预防感染：选取肾毒性小广谱抗生素。产科处理：第一产程：剖宫产终止妊娠第二产程：行阴道助产结束分娩发生产后大量出血经主动处理不能止血者应行子宫切除。分娩期并发症医学知识宣教第39页子宫破裂（ruptureofuterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。定义：第三节子宫破裂分娩期并发症医学知识宣教第40页病因胎先露下降受阻（梗阻性难产）:骨盆狭窄头盆不称胎位异常（忽略性横位）胎儿异常（脑积水、联体儿）软产道阻塞（阴道横隔、肿瘤）}克服阻力引发强烈宫缩造成子宫破裂胎先露下降受阻分娩期并发症医学知识宣教第41页子宫手术史（瘢痕子宫）剖宫产再孕子宫肌瘤挖除术后临产后因宫缩牵拉宫腔压力增高肌纤维拉长子宫壁发生破裂分娩期并发症医学知识宣教第42页下段瘢痕：临产后，不完全性破裂。宫体瘢痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。分娩期并发症医学知识宣教第43页子宫药品使用不妥未正确掌握缩宫素引产适应症；缩宫素剂量过大；子宫对缩宫素过于敏感；子宫收缩过强先露下降受阻子宫破裂分娩期并发症医学知识宣教第44页产科手术损伤产钳术臀位助产术内倒转术植入胎盘强行剥离术子宫破裂不恰当、粗暴阴道助产手术宫颈撕裂子宫下段破裂分娩期并发症医学知识宣教第45页分类按发生破裂原因分：

◆自然破裂。

◆损伤性破裂。按破裂部位分：

◆子宫体部破裂。

◆子宫下段破裂。按破裂程度分：

◆完全性子宫破裂。

◆不完全性子宫破裂。分娩期并发症医学知识宣教第46页子宫破裂临床表现先兆子宫破裂：经典表现：病理缩复环；子宫压痛；血尿；胎心异常。子宫破裂：不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层还未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其从属物仍在宫腔内。腹痛等症状不显著。完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。常瞬间发生，突感腹部撕裂样疼痛，收缩骤停。分娩期并发症医学知识宣教第47页先兆子宫破裂时腹部外观分娩期并发症医学知识宣教第48页子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩子宫上段和被动扩张子宫下段组成。子宫下段起源于非孕子宫峡部，位于解剖学内口与组织学内口之间。足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后伴随子宫上段缩复收缩，宫壁逐步增