利尿药和脱水药专题知识宣讲专家讲座

第二十二章利尿药及脱水药

白城医学高等专科学校药学系药理教研室于艳华利尿药和脱水药专题知识宣讲第1页复习提问：吗啡应用、不良反应。哌替啶应用。利尿药和脱水药专题知识宣讲第2页导入新课：尿液产生过程及特点？利尿药用途？利尿药和脱水药专题知识宣讲第3页学习目标：1、了解利尿药作用原理2、掌握各效能利尿药作用、用途、不良反应3、熟悉甘露醇脱水机制及应用利尿药和脱水药专题知识宣讲第4页利尿药作用于肾脏，增加电解质和水排泄，临床上主要用于治疗各种原因引发水肿，也用于一些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等治疗。定义:

利尿药和脱水药专题知识宣讲第5页尿液生成步骤肾小球滤过（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）利尿药和脱水药专题知识宣讲第6页利尿药作用基础利尿药和脱水药专题知识宣讲第7页1、近曲小管近曲小管上皮细胞内含有丰富碳酸酐酶，可催化H2O与CO2生成H2CO3，后者再解离成H+与HCO3-，H+经过Na+－H+交换使Na+进入细胞，经过细胞基侧膜上钠泵（Na+－K+－ATP酶）将Na+泵入组织间液，胞内Na+浓度下降，管腔液中Na+也可顺浓度差和电化学差进人细胞。利尿药和脱水药专题知识宣讲第8页

乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶活性，降低Na+－H+交换，使Na+重吸收降低而利尿，但因为其利尿作用弱，且易致代谢性酸中毒，现已少用。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

分泌到管腔液中，换Na+

利尿药和脱水药专题知识宣讲第9页NaCl主动重吸收是经过上皮细胞管腔膜上Na+-K+-2Cl同向转运系统而完成。该转运系统使管腔内1个Na+顺浓度差进入细胞内，必须与2个Cl-、1个K+一起同向转运到细胞内，钠泵再将细胞内Na+转运至组织间液，使细胞内Na+浓度下降。因为细胞内K+顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内，Cl-扩散进入组织间液较多，而造成管腔内液展现正电位.2、髓袢升支粗段利尿药和脱水药专题知识宣讲第10页呋塞米等利尿药能抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统功效，降低髓袢升支粗段NaCl重吸收，可同时降低肾对尿液稀释和浓缩功效，产生强效利尿作用，为高效能利尿药。利尿药和脱水药专题知识宣讲第11页3、远曲小管远曲小管初段能重吸收原尿10％Na+，是尿液继续稀释主要条件。其NaCI主动重吸收由管腔膜上Na+-2CI-同向转运系统完成，此段对水通透性低，继续产生低渗小管液。噻嗪类等利尿药选择性抑制Na+-2CI-同向转运系统，降低NaCI重吸收而利尿，为中效能利尿药。利尿药和脱水药专题知识宣讲第12页远曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％Na+，重吸收方式为Na+-K+交换与Na+-H+交换，Na+-H+交换受碳酸酐酶活性影响，Na+-K+交换受醛固酮调整。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，经过拮抗醛固酮或阻滞Na+通道，产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿药。4、集合管利尿药和脱水药专题知识宣讲第13页利尿药分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-

同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。利尿药和脱水药专题知识宣讲第14页

（一）高效能利尿药高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制

NaCL重吸收，又称袢利尿药。是当前最有效利尿药。惯用药品有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。二惯用利尿药利尿药和脱水药专题知识宣讲第15页呋塞米（速尿）

[体内过程]能被快速吸收，在口服30分内，静脉注射5分后生效，连续2～3h。消除主要经过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。t1/2长短受肾功效影响，正常为1小时左右,肾功效不全时可延长至10h。利尿药和脱水药专题知识宣讲第16页呋塞米作用于髓袢支粗段皮质部和髓质部，与Na+-K+-2CI-共同转运系统结合并抑制其功效，降低NaCI重吸收，降低肾脏对尿液稀释和浓缩功效，排出大量靠近于等渗尿液。肾对尿液稀释功效:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐步由高渗变为低渗，直至形成无溶质净水。肾对尿液浓缩功效:因为NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中集合管时，在抗利尿激素影响下，水被重吸收，使尿液浓缩【药理作用】利尿药和脱水药专题知识宣讲第17页[临床应用]1.各型水肿（1）急性肺水肿和脑水肿静脉注射呋塞米能快速扩张血管，使回心血量降低，从而减轻左心负荷，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿快速有效治疗伎俩之一。同时因为利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也利于消除脑水肿。但单用效果差，常与脱水药适用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适合。（2）其它严重水肿用于心、肝、肾性水肿。利尿药和脱水药专题知识宣讲第18页

2.急性肾功效衰竭

静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功效衰竭早期有很好防治作用。这是因为强大利尿作用可使阻塞肾小管得到冲洗，预防肾小管萎缩、坏死；同时能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。对其它药无效慢性肾功效衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取得很好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。利尿药和脱水药专题知识宣讲第19页3.促进毒物排泄

强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于经肾排泄长期有效巴比妥类、水杨酸类等药品中毒。4.高钙血症

本药可抑制钙离子重吸收，降低血钙。利尿药和脱水药专题知识宣讲第20页[不良反应]1.水与电解质紊乱2.耳毒性3.胃肠反应4.高尿酸血症5.其它利尿药和脱水药专题知识宣讲第21页布美他尼

本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，含有速效、高、短效和低毒特点。利尿强度为呋塞米40～60倍。用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾功效衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效病例仍有效。不良反应与呋塞米相同但较少。利尿药和脱水药专题知识宣讲第22页（二）.中效能利尿药

噻嗪类是临床广泛应用一类口服利尿药和降压药。本类药品有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，其作用相同，效能相同，主要区分是作用开始时间、达峰时间和连续时间不一样，其中以氢氯噻嗪最为惯用。利尿药和脱水药专题知识宣讲第23页［药理作用与临床应用

］利尿作用中等强度利尿

噻嗪类利尿药主要抑制肾远曲小管近端Na+－Cl-共转运子，抑制NaCl重吸收而发挥温和利尿作用。原尿流经此段时，约90％Na+已被近曲小管和髓袢升支粗段重吸收，故本类药品仅有中等程度利尿效应。

临床用于各种原因引发水肿，尤其对心源性水肿很好，即可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，从而改进功效，增加心排出量，为抗血性心力衰竭惯用药品；对肾性水肿疗效与肾功效受损程度相关，损害轻者，效果较好，反之则差。利尿药和脱水药专题知识宣讲第24页2.降压作用

本类药品经过排钠利尿，即使血容量降低，又使血管外周阻力降低，从而发挥温和而持久降压作用。临床常作为基础降压药，以加强其它降压药效果。

利尿药和脱水药专题知识宣讲第25页3.抗利尿作用

噻嗪类利尿药能显著降低尿崩症患者尿量及口渴症状，主要因排Na+使血浆渗透压降低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。临床上可用于肾性尿崩症及加压素无效垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引发肾结石形成。利尿药和脱水药专题知识宣讲第26页[不良反应]1.电解质紊乱如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低钾血症最为常见。2.高尿酸血症有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿酸排泄氨苯蝶啶适用。3.高血糖噻嗪类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大剂量应用患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是因为低血钾，抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌降低而升高血糖。补钾可降低高血糖发生，糖尿病患者慎用。4.高血脂长久应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。5.其它促进远曲小管对Ca2+重吸收，久用偶致高血钙。偶见皮疹、光敏性皮炎等过敏反应。利尿药和脱水药专题知识宣讲第27页低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管。螺内酯（安体舒通）【体内过程】口服易吸收，吸收率约90％。起效迟缓，服药后1日左右开始利尿，2～3日血药浓度达高峰，停药后可连续2～3日。血浆蛋白结合率高达95％以上，主要在肝代谢后经肾排泄，部分经胆汁排泄形成肝肠循环。（三）.低效能利尿药利尿药和脱水药专题知识宣讲第28页【药理作用】螺内酯系人工合成醛固酮拮抗药，利尿作用特点是迟缓、温和而持久。可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮，而发挥排钠利尿及留钾作用。所以，其利尿作用依赖于醛固酮存在，当体内醛固酮水平增高时，利尿作用显著。此外，本药尚能降低H+分泌和增加Ca2+排出。利尿药和脱水药专题知识宣讲第29页【临床应用】主要用于伴有醛固酮水平增高顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药适用，以提升疗效并防止或降低血钾紊乱。利尿药和脱水药专题知识宣讲第30页氨苯蝶啶【药理作用】

氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集合管Na+-K+交换，发挥排钠利尿和留钾作用。利尿作用较螺内酯快、短、强。作用机制与螺内酯不一样，并非与醛固酮拮抗，而是直接阻滞Na+通道，降低Na+重吸收，改变管腔内电位，降低K+向管腔分泌，故有留钾作用。利尿药和脱水药专题知识宣讲第31页【临床反应】

本药常与中效能或高效能利尿药适用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或螺内脂无效病例。因能促进尿酸排泄，尤其适适用于痛风患者利尿。利尿药和脱水药专题知识宣讲第32页

药品

抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端

螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管及集合管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位机制利尿药和脱水药专题知识宣讲第33页第二节脱水药脱水药（渗透性利尿药）是能快速提升血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作用药品。临床主要用于脑水肿，以降低颅内压。本类药品共同特点是：①临床用高渗溶液，药理效应主要来自药品分子高渗透压作用；②静脉注射后，不易透过毛细血管进人组织细胞；③易经肾小球滤过，而不易被肾小管重吸收；④在体内不被代谢。利尿药和脱水药专题知识宣讲第34页甘露醇[药理作用][临床应用]脱水作用脑水肿利尿作用急性肾衰竭去除自由基

青光眼其它

利尿药和脱水药专题知识宣讲第35页本药是甘露醇同分异构体，临床惯用25％高渗溶液，其作用、用途与甘露醇相同。因为进入体内后。部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和疗效略逊于甘露醇。但因其溶解度较大，价格廉价，不良反应较轻，临床常作为甘露醇代用具。山梨醇利尿药和脱水药专题知识宣讲第36页葡萄糖

50％葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静脉注射后也产生渗透性脱水和利尿作用，用于治疗脑水肿。普通与甘露醇交替使用，以巩固疗效。利尿药和脱水药专题知识宣讲第37页复习巩固1、当前惯用利尿药分类依据是：A、按作用部位B、按作用机制C、按利尿效能D、按药品化学结构E、按药品增加排泄离子类型2、以下哪种药品可拮抗醛固酮作用：A、氨苯蝶啶B、阿米洛利C、乙酰唑胺D、螺内酯E、氯肽酮3、利尿药主要经过哪个步骤发挥作用：A、增加肾小球滤过B、增加集合管对水通透性C、增加肾血流量D、降低肾小管重吸收E、影响肾内血流分布4、治疗脑水肿，降低颅内压首选药是：A、山梨醇B、甘露醇C、乙醇D、乙胺丁醇E、丙三醇5、治疗左心衰竭引发急性肺水肿可首选：A