中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读专家讲座

肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读北部战区空军医院中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第1页目录1.流行病学2.诊疗3.治疗4.特殊情况下PTE诊疗与处理中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第2页全球范围PTE并不少见

中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国美国欧美6个主要国家在欧盟6个主要国家，症状性VTE发生例数每年＞100万近年来我国VTE诊疗例数快速增加，住院患者中PTE百分比从1997年0.26‰上升到年1.45‰美国VTE发病率约为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第3页PTE死亡风险不容忽略1.YangY,etal.PLoSOne.;6(11):e26861.

2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.Feb;15(2):295-303.3.AndresenMS,etal.ThrombRes.Jun;127(6)_540-6.

4.中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.一项多中心注册研究，纳入我国18,206例确诊PE患者，意在评定1997年-年我国医院住院患者PE发病率和死亡率全因死亡率(%)我国PTE住院病死率逐年下降1,4全因死亡率(%)死亡率(%)VTE全因死亡率高峰期发生在初始治疗6个月内2,4PE患者死亡率显著大于单纯DVT患者3,4中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第4页PTE危险原因Virchow’s三联征管壁损伤凝血改变血流瘀滞静脉血栓栓塞性疾病机制——Virchow’s三联征中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.

任何能够造成Virchow三要素均为VTE危险原因，包含遗传性和取得性2类：遗传性原因：由遗传变异引发，常以重复发生动、静脉血栓形成为主要临床表现取得性原因：指后天取得易发生VTE各种病理生理异常，多为暂时性或可逆性，如手术、创伤、急性内科疾病(心力衰竭等)、一些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征等)和恶性肿瘤等。部分VTE患者经较完备检测伎俩也不能明确危险原因，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第5页目录1.概述2.诊疗3.治疗4.特殊情况下PTE诊疗与处理CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第6页急性PTE诊疗策略——四部曲疑诊确诊求因危险分层新版指南，首次将欧美指南格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出符合中国医师临床实践诊疗流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第7页疑诊推荐意见推荐意见评定D-二聚体检测结果诊疗价值时应该考虑年纪原因影响，D-二聚体检测正常阈值应该依据年纪进行修正。对临床评定高度可能患者，D-二聚体检测阴性可能性较低，不论D-二聚体检测结果怎样，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检验。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化Wells评分、修订Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊临床评定(1A)推荐临床评定联合D-二聚体检测深入筛查急性PTE(1A)临床评定低度可能患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，提议行确诊检验(1A)临床评定高度可能患者，提议直接行确诊检验(1A)推荐意见说明中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第8页PTE临床可能性评分表简化Wells评分计分修订版Geneva评分计分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史4周内制动或手术11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1活动性肿瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)

75-941咯血1心率(次/min)≥952DVT症状或体征1咯血1其它判别诊疗可能性低于PTE1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年纪＞65岁1临床可能性临床可能性低度可能0-1低度可能0-2高度可能≥2高度可能≥3中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第9页确诊推荐意见

——血流动力学不稳定诊疗策略血流动力学不稳定疑诊高危具备行CTPA条件超声心动图CTPA右心室超负荷溶栓(介入或手术)治疗否是阳性条件允许条件不允许中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.疑诊PTE患者，推荐依据是否合并血流动力学障碍采取不一样诊疗策略(1C)血流动力学不稳定PTE疑诊患者如条件允许，提议完善CTPA检验已明确诊疗或排除PTE(2C)如无条件或不适合行CTPA检验，提议行床旁超声心动图检验，如发觉右心室负荷增加和(或)发觉肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其它疾病可能性后，提议按照PTE进行治疗(2C)提议行肢体CUS，如发觉DVT证据，则VTE诊疗成立，并可开启治疗(2C)在临床情况稳定后行相关检验明确诊疗(2C)中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第10页血流动力学稳定疑诊非高危临床经验决议/临床可能性评定D-二聚体CTPA核素V/Q显像或下肢静脉超声治疗中低度可能高度可能阳性阳性CTPA相对禁忌*阳性确诊推荐意见

——血流动力学稳定诊疗策略中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.血流动力学稳定PTE疑诊患者推荐将CTPA作为首选确实诊检验伎俩(1B)假如存在CTPA检验相对禁忌(如造影剂过敏、肾功效不全、妊娠等)，提议选择其它影像学确诊检验，包含V/Q现象、MRPA(2B)*：碘剂过敏、肾功效不全、孕妇中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第11页确诊推荐意见说明010203CTPA能够清楚显示肺动脉内栓子形态、范围、判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔经线，评定心功效状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子评定价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不宜应用等缺点，在急性PTE诊疗中不作为一线诊疗方法。肺动脉造影长久以来一直作为诊疗PTE金标准，因为其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第12页求因推荐意见中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.急性PTE患者，推荐主动寻找相关危险原因，尤其是一些可逆危险原因(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)(2C)

不存在可逆诱发原因患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等(2C)，风湿免疫性疾病*、骨髓增殖性疾病*。

年纪相对较轻(如年纪＜50岁)且无可逆诱发原因急性PTE患者，提议行易栓症筛查(2C)

家族性VTE，且没有确切可逆诱发原因急性PTE患者，提议进行易栓症筛查(2C)对儿童和青少年，应注意寻找潜在抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长久口服避孕药和雌激素药品相关病史*。*来自推荐意见说明中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第13页危险分层推荐意见提议对确诊急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先依据血流动力学状态区分期危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危(2C)血流动力学稳定急性PTE，提议依据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危(2B)推荐意见中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第14页急性PTE危险分层方法危险分层休克或低血压影像学(右心室功效不全)试验室指标(心脏生物标志物升高)高危+++/-中高危-++中低危-+/--/+低危---sPESI评分计分sPESI评分计分年纪＞801心率≥110次/min1恶性肿瘤1收缩压＜100mmHg1慢性心肺疾病1动脉血氧饱和度＜90%1sPESI≥1分归为中危sPESI=0分归为低危若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐危险分层方法国际指南推荐危险分层方法(sPESI评分)中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第15页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第16页急性肺栓塞普通支持治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.普通支持治疗标准高度疑诊或确诊急性PTE患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气改变，并给予主动呼吸与循环支持高危PTE合并低氧血症：经鼻导管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：无创机械通气或经气管插管行机械通气急性PTE合并休克或低血压患者：去甲肾上腺素或肾上腺素心指数较低急性PTE患者：多巴酚丁胺和多巴胺其它对症支持治疗血流动力学不稳定时支持治疗焦虑和有惊慌症状患者应予抚慰胸痛者可予止痛剂发烧、咳嗽等症状患者可予对症治疗高血压患者应尽快控制血压等中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第17页普通支持治疗推荐意见和说明对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝基础上，提议尽早下床活动(2C)推荐意见推荐意见说明对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，提议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，提议尽早下床活动。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第18页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第19页急性PTE抗凝治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.抗凝治疗为PTE基础治疗伎俩，能够有效地预防血栓在形成和复发，同时促进机体本身纤溶机制溶解已形成血栓。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第20页急性期抗凝治疗推荐意见急性PTE，初始抗凝推荐选取负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)1急性PTE，若选择华法林长久抗凝，推荐在应用肠外抗凝药品24h内重合华法林，调整INR目标值为2-3，达标后停用胃肠外抗凝(1B)2急性PTE，若选取利伐沙班或阿哌沙班，在使用早期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药品最少5天(1B)3临床高度可疑急性PTE，在等候诊疗结果过程中，提议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH普通肝素、LMWH（警觉HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水平）、磺达肝癸钠)(2C)4一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早开启抗凝治疗(1C)5中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第21页抗凝治疗推荐意见说明1不推荐常规药品基因组检测指导华法林剂量调整。对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等候明确诊疗过程中应给予胃肠外抗凝，包含静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。2对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，方便于及时转换到溶栓治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第22页传统抗凝药品使用方法用量中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.药品使用方法(皮下注射)注意事项肠外抗凝UFH先给予-5000U或80U/kg静注，继之18U/kg/h连续静脉泵入，依据APTT调整剂量依诺肝素100U/kg，1次/12h或1mg/kg，1次/12h单日总量不＞180mg那屈肝素86U/kg，1次/12h或0.1ml/10kg，1次/12h单日总量不＞17100U达肝素100U/kg，1次/12h或200U/kg，1次/1d单日剂量不＞18000U磺达肝癸钠5mg(体质量＜50kg)，1次/d7.5mg(体质量50-100kg)，1次/d10mg(体体质量＞100kg)，1次/d华法林起始剂量3-5mg，＞75岁和出血高危患者应从2.5-3mg起始INR维持在2-3(目标值为2.5)，INR达标后1-2周检测1次INR，稳定后可每4-12周检测1次中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第23页PTE抗凝疗程为最少3个月长期抗凝

(3个月)延展期抗凝抗凝治疗标准疗程为最少3个月中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第24页是否延展抗凝，取决于获益与风险VTE复发风险出血风险存在以下情况，VTE复发风险深入增加，延展期抗凝有主要意义。特发性VTE复发性VTE相关危险原因连续存在活动期肿瘤存在残余血栓D-二聚体水平连续升高？中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第25页出血危险原因患者本身原因合并症或并发症治疗相关原因年纪＞75岁恶性肿瘤血小板治疗中既往出血史转移性肿瘤抗凝药品控制不佳既往卒中史肾功效不全非甾体抗炎药品使用近期手术史肝功效不全频繁跌倒血小板降低嗜酒糖尿病贫血中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.具备2个（含）以上危险原因者，出血风险会深入增加。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第26页综合评定VTE复发风险和出血风险，

决定抗凝疗程中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.

出血风险PE诱因较低出血风险较高出血风险明确可逆性危险原因危险已去除3个月(2B)连续存在延长抗凝(2C)特发性延长抗凝（终生）(1C)3个月后动态评定(2B)活动期恶性肿瘤延长抗凝（终生）(1C)最少3-6个月后定时评定(2B)强推荐(1)弱推荐(2)中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第27页延展期抗凝推荐意见说明中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.延展期抗凝治疗药品通常与初始抗凝药品一致，也可依据临床实际情况作出适当调整。惯用延展期抗凝药品有华法林、LMWH和DOACs(利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)在延展期治疗过程中，假如患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药品，尤其是既往冠心病史，而且曾因冠心病应用抗血小板治疗患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第28页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第29页偶然发觉PTE处理中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.无症状偶然发觉PTE存在VTE进展危险原因或复发风险*最少3个月抗凝治疗（2C）与急性PTE相同方案（2C）*VTE进展或复发危险原因：住院制动活动期肿瘤连续存在VTE相关危险原因不能用其它原因解释心肺功效下降或有显著症状定义：偶然发觉PTE指其它原因(而不是疑诊PTE)行影像学检验时发觉PTE，常见于恶性肿瘤住院患者等。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第30页亚段PTE处理亚段PTE*无症状且无下肢近端DVT有相关临床症状无血栓进展或复发风险VTE复发风险高临床观察(2C)最少3个月抗凝治疗(2C)与急性PTE相同方案(2C)*亚段PTE常出现假阳性，应注意防止误诊。当存在以下临床特征，提醒亚段PTE诊疗成立：(1)CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；(2)多个亚段存在充盈缺损；(3)累及更近端亚段肺动脉；(4)多项影像学检验发觉缺损；(5)缺损与周围形成显著对照，并附着于肺动脉壁；(6)屡次显影都有缺损；(7)存在对应临床症状；(8)临床初筛PTE高度可能；(9)不能解释D-二聚体水平升高等中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.定义：亚段PTE指发生在亚段肺动脉血栓栓塞，能够有症状或无症状。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第31页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第32页复发性PTE或DVT定义和诊疗标准中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.定义急性PTE或经过一段时间治疗后，假如出现新DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。诊疗标准抗凝治疗过程中或停顿抗凝后，经过影像学检验，在原来无栓塞深静脉或肺动脉检测到新血栓，或发觉血栓在原有基础上有所延展，可诊疗VTE复发。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第33页复发性PTE或DVT抗凝治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.抗凝治疗期间，出现VTE复发，提议首先主动寻找复发原因(2C)使用口服抗凝药品治疗过程中，出现VTE复发，提议暂时转换为LMWH治疗(2C)接收长久LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，提议增加1/4-1/3量(2C)推荐意见说明：在抗凝治疗期间出现复发，首先注意是否存在抗凝治疗不规范情况，如抗凝方案不正确、药品剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上原因后，当出现不能解释复发性VTE时，应评定患者是否存在潜在疾病。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第34页抗凝过程中VTE复发原因患者内在原因合并恶性肿瘤抗磷脂综合征遗传性易栓症等治疗相关原因抗凝药品剂量不足未遵医嘱用药私自减量或停药同时口服影响抗凝药品效果其它药品等中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第35页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第36页急性PTE溶栓治疗溶栓时间窗普通定为14天以内。但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不做严格要求。溶栓治疗主要并发症为出血。用药前应充分评定出血风险。必要时应配血，做好输血准备。溶栓治疗可快速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改进右心室功效，降低严重VTE患者病死率和复发率。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第37页急性PTE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证结构性颅内疾病出血性脑卒中病史3个月内缺血性脑卒中活动性出血近期脑或脊髓手术近期头部骨折性外伤或头部损伤出血倾向(自发性出血)收缩压＞180mmHg舒张压＞110mmHg近期非颅内出血近期侵入性操作近期手术3个月以上缺血性脑卒中口服抗凝治疗(如华法林)创伤性心肺复苏心包炎或心包积液糖尿病视网膜病变妊娠年纪＞75岁中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.对于致命性高危PTE，绝对禁忌证应被视为相对禁忌证。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第38页惯用溶栓药品使用方法用量药品方案链激酶1）负荷量25万U，静脉重视30min，继以10万U/h连续静脉滴注12-24h；2）快速给药：150万U连续静脉滴注2h尿激酶1）负荷量4400万U/kg，静脉重视10min，继以2200万U/kg/h连续静脉滴注12h；2）快速给药：2万U/kg连续静脉滴注2hrt-PA50mg连续静脉滴注2h惯用溶栓药品有尿激酶、链激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，临床上可依据条件选取。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第39页急性PTE溶栓治疗推荐意见和说明(1)推荐意见急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗(1B)。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗(1C)急性中高危PTE，提议先给予抗凝治疗，并亲密观察病情改变，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，提议给予溶栓治疗(2B)意见说明临床恶化标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克或还未进展至低血压、休克，但出现肺功效恶化，如症状加重，生命体征恶化，组织缺氧，严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第40页急性PTE溶栓治疗推荐意见和说明(2)推荐意见急性PTE应用溶栓药品，提议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h连续静脉滴注(2B)急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH(2C)意见说明急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药品剂量对于急性高危PTE假如存在溶栓禁忌证，如条件允许，提议介入治疗或手术治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第41页溶栓治疗结束后怎样开启抗凝溶栓治疗结束后，应每2-4小时测定1次APTT，当其水平＜正常值2倍，即应该重新开始规范抗凝治疗。考虑到溶栓相关出血风险，溶栓治疗结束后，可先用UFH抗凝再切换到LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。开启抗凝时机中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.起始抗凝方案中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第42页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第43页急性PTE介入治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.目标：去除阻塞肺动脉栓子，以利于恢复右心功效并改进症状和生存率。包含：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。并发症包含：远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功效不全以及穿刺相关并发症。推荐意见急性高危PTE或伴临床恶化中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或主动内科治疗无效，在具备介入专业技术或条件情况下，可行经皮导管介入治疗(2C)低危PTE不提议导管介入治疗(2C)推荐意见说明经皮导管介入治疗最惯用于出血风险高高危或中危PET患者，应在有经验中心进行，能够在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高患者，假如有导管直接溶栓设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量能够深入减低，从而降低出血风险。中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第44页急性PTE下腔静脉滤器应用推荐中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.推荐意见已接收抗凝治疗急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器(1B)对于有抗凝禁忌急性PTE患者，可放置下腔静脉滤器提议应用可回收滤器，通常在2周之内取出普通不考虑永久应用下腔静脉滤器中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第45页目录3.治疗普通支持治疗抗凝治疗偶然发觉或亚段PTE处理复发性PTE或DVT抗凝治疗急性PTE溶栓治疗急性PTE介入治疗急性PTE手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第46页急性PTE手术治疗肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓替换补救办法，适合用于经主动内科或介入治疗无效急性高危PTE，医疗单位须有施行手术条件和经验。推荐意见：急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其它内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术(2C)推荐意见说明：对于顽固性低氧，循环不稳定高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合(ECMO)以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效治疗办法。但ECMO治疗效果仍有待深入研究探讨。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第47页目录1.概述2.诊疗3.治疗4.特殊情况下PTE诊疗与处理中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第48页PTE合并活动性出血治疗策略PTE合并活动性出血小出血大出血或临床相关非大出血抗凝治疗(2C)局部处理(2C)暂停抗凝治疗(2C)寻找出血原因(2C)对出血原因进行治疗(2C)评定出血严重程度推荐意见说明：活动性出血是抗凝治疗禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先停顿抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能经过局部治疗气道止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身影响、抗凝治疗必要性，制订治疗方案。开启抗凝治疗时机：在有效控制活动性出血同时，应平衡相关治疗办法临床获益与风险，寻找开启抗凝治疗适当时机。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第49页活动性出血分类及定义活动性出血详细表现大出血(1)致死性出血；(2)一些主要部位或器官出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，以及因出血引发骨筋膜室综合征；(3)出血造成血流动力学不稳定，和(或)在24-48h内引发血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输最少2个单位全血或红细胞；(4)手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血至活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。临床相关非大出血(1)自发性皮肤出血面积＞25cm2；(2)自发性鼻出血时间＞5min；(3)连续24h肉眼血尿；(4)便血(厕纸可见血点)；(5)牙龈出血时间＞5min；(6)因出血住院治疗；(7)出血需要输血但最少2个单位；(8)观察者认为影响临床治疗。小出血其它类型出血中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第50页正在进行抗凝治疗PTE患者，

如需要手术处理中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.正在进行抗凝治疗患者，如需外科手术华法林UFHLMWHDOAC术前5d停用，并进行桥接治疗(2C)术前4-6h停用(2C)术前24h停用(2C)术前暂时中止，不进行桥接治疗(2C)非高出血风险手术高出血风险手术依据肾功效、药品半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs(2B)术后24h重新启用(2C)术后48-72h重新启用(2C)中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第51页重视问询病史与其它引发血小板降低疾病判别临床上需问询患者既往是否有血小板降低病史，并判别以下疾病：123假性血小板降低：如血液稀释或脾功效亢进时血小板在脾脏内潴留等血小板生成降低：血液系统疾病，病毒感染等，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等血小板破坏增加：药品造成血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功效亢进症等中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(14):1060-1087.推荐意见：1、对于合并血小板降低PTE患者，提议主动筛查血小板降低病因(2C)中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读第52页HIT发生时间和诊疗方法中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.;98(1