医疗欠款欠条范本

合同编号：_______本欠条（以下简称“本欠条”）由以下双方于_______年_______月_______日在中华人民共和国_______省_______市签署：甲方（欠款人）：____________________地址：____________________身份证号码：____________________乙方（收款人）：____________________地址：____________________身份证号码：____________________鉴于甲方因医疗原因，在乙方处接受治疗，并已产生医疗费用。现甲方向乙方出具本欠条，以明确双方的权利和义务。第一条欠款金额甲方确认，截至本欠条签署之日，甲方欠乙方医疗费用共计人民币（大写）：_______元整（小写）：￥_______元。第二条还款方式1.甲方应按照本欠条约定的时间和金额，向乙方支付欠款。2.甲方可以选择一次性还清或分期还款方式。若选择分期还款，甲方需在每月_______日前支付当期欠款。3.甲方未按期支付欠款的，每逾期一日，应向乙方支付欠款金额的_______%作为滞纳金。第三条还款期限1.若甲方选择一次性还清，则还款期限为自本欠条签署之日起_______日内。2.若甲方选择分期还款，则还款期限为自本欠条签署之日起_______个月内。第四条权利义务1.甲方有权按照本欠条约定的时间和金额向乙方还款。2.甲方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整，并承担因提供虚假信息所产生的法律责任。3.乙方有权按照本欠条约定收取欠款，并有权要求甲方支付滞纳金。4.乙方应保证医疗服务的质量和安全，并承担因医疗服务质量问题所产生的法律责任。第五条违约责任1.甲方未按期支付欠款的，应向乙方支付滞纳金，并承担因此产生的法律责任。2.乙方未按照约定提供医疗服务的，应向甲方退还已收取的医疗费用，并承担因此产生的法律责任。第六条争议解决本欠条项下发生的争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。第七条其他约定1.本欠条自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方还清全部欠款之日终止。2.本欠条一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：____________________日期：____________________乙方（签字/盖章）：____________________日期：____________________合同编号：_______目录一、欠条正文二、附件一：医疗费用清单三、附件二：还款计划表2024带目录带附件详细版-医疗欠款欠条范本欠条正文本欠条（以下简称“本欠条”）由以下双方于_______年_______月_______日在中华人民共和国_______省_______市签署：甲方（欠款人）：____________________地址：____________________身份证号码：____________________乙方（收款人）：____________________地址：____________________身份证号码：____________________鉴于甲方因医疗原因，在乙方处接受治疗，并已产生医疗费用。现甲方向乙方出具本欠条，以明确双方的权利和义务。第一条欠款金额甲方确认，截至本欠条签署之日，甲方欠乙方医疗费用共计人民币（大写）：_______元整（小写）：￥_______元。第二条还款方式1.甲方应按照本欠条约定的时间和金额，向乙方支付欠款。2.甲方可以选择一次性还清或分期还款方式。若选择分期还款，甲方需在每月_______日前支付当期欠款。3.甲方未按期支付欠款的，每逾期一日，应向乙方支付欠款金额的_______%作为滞纳金。第三条还款期限1.若甲方选择一次性还清，则还款期限为自本欠条签署之日起_______日内。2.若甲方选择分期还款，则还款期限为自本欠条签署之日起_______个月内。第四条权利义务1.甲方有权按照本欠条约定的时间和金额向乙方还款。2.甲方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整，并承担因提供虚假信息所产生的法律责任。3.乙方有权按照本欠条约定收取欠款，并有权要求甲方支付滞纳金。4.乙方应保证医疗服务的质量和安全，并承担因医疗服务质量问题所产生的法律责任。第五条违约责任1.甲方未按期支付欠款的，应向乙方支付滞纳金，并承担因此产生的法律责任。2.乙方未按照约定提供医疗服务的，应向甲方退还已收取的医疗费用，并承担因此产生的法律责任。第六条争议解决本欠条项下发生的争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。第七条其他约定1.本欠条自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方还清全部欠款之日终止。2.本欠条一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：____________________日期：____________________乙方（签字/盖章）：____________________日期：____________________附件一：医疗费用清单（详细列出医疗费用项目、金额等）附件二：还款计划表（详细列出还款时间、还款金额等）附件列表：1.附件一：医疗费用清单2.附件二：还款计划表法律名词及解释：1.欠款人（甲方）：指因接受医疗服务而欠下医疗费用的个人或单位。2.收款人（乙方）：指提供医疗服务并应收医疗费用的个人或单位。3.滞纳金：指欠款人未按约定时间还款时，应向收款人支付的一定比例的额外费用。4.还款方式：指欠款人偿还欠款的方式，如一次性还清或分期还款。5.还款期限：指欠款人应还清欠款的期限。6.法律责任：指违反法律规定或合同约定而产生的法律后果。7.争议解决：指当双方因合同产生争议时，采取的解决方式，如协商、诉讼等。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.确认欠款金额：确保医疗费用清单准确无误，避免因金额争议导致的纠纷。2.还款方式与期限：明确还款方式、期限，并在还款计划表中详细列出，以便双方遵守。3.个人信息保护：确保双方提供的个人信息真实、准确、完整，并妥善保管，防止信息泄露。4.医疗服务质量：乙方应保证医疗服务的质量和安全，避免因服务质量问题导致的法律责任。5.违约处理：明确违约责任和处理方式，如滞纳金的计算、诉讼等。6.争议解决方式：选择合适的争议解决方式，如协商、调解、诉讼等。解决办法：1.认真核对医疗费用清单，如有异议，及时与乙方沟通解决。2.根据自身实际情况选择合适的还款方式和期限，并严格按照还款计划表执行。3.加强个人信息保护意识，妥善保管合同及相关文件。4.乙方应持续提高医疗服务质量，确保患者安全。5.双方应严格遵守合同约定，如有违约行为，及时采取措施制止，并按照约定处理。6.发生争议时，首先尝试协商解决；如协商不成，可寻求专业律师协助，采取合适的