中枢神经系统影像诊断（医学影像诊断学课件）

医学影像诊断学中枢神经系统影像检查方法与优选0102影像检查方法影像检查优选Part01影像检查方法（一）常规摄影头颅的常规X线摄影包括后前位和侧位两种，主要用于观察颅骨病变,目前已基本不用。（二）脑血管造影将水溶性有机碘制剂（常用40%～60%的泛影葡胺）注入脑血管中，使其显影的一种检查方法，称为脑血管造影。目前已被CT血管造影和MRI血管造影所替代，主要用于介入治疗头颅X线片（正位）头颅X线片（侧位）患者常规仰卧位，头先进，以听眦线（OML）即外耳道与外眦部的连线为扫描基线，层厚10mm，层间距10mm。病灶较小时可作重叠扫描或簿层扫描。（一）平扫为头部CT最常用的方法。用冠状面扫描时，患者可取仰卧位或俯卧位，头部过伸，扫描机架倾斜，使冠状面与听眦线垂直。用于显示大脑深部、脑垂体和幕下的病变。（二）增强扫描常用60%～76%的泛影葡胺60ml～100ml，儿童按体重计为1ml～2ml/kg。高危因素的患者采用非离子型造影剂，如欧乃派克或优维显等。可以一次性静脉注射，称静脉团注射法。也可以用静脉快速滴注法，即用60%～76%的造影剂100ml或30%～35%的造影剂200ml～250ml，其半量于5分钟内静脉注射，余半量行静脉滴注，同时作CT扫描。颅脑CT（平扫）颅脑CT（增强）1.颅脑MRI检查

（1）普通MRI检查需常规进行，包括横断位T1WI和T2WI检查，必要时加行冠状和（或）矢状位成像。对于小病灶，需用高分辨力薄层检查（2）特殊MRI检查水抑制T2WI（FLAIR）检查：能敏感检出普通T2WI上难以发现的脑室旁脑沟旁病灶脂肪抑制技术：主要用于检查和诊断颅内含有脂肪组织的病变，如脂肪瘤、畸胎瘤等磁敏感加强成像技术（SWI）检查：用于检出常规CT及MRI不能发现的微出血灶以及脑内小静脉异常等颅脑MRI（轴位T2WI）颅脑MRI（轴位T1WI）颅脑MRI（冠状位T1WI）颅脑MRI（矢状位T1WI）颅脑MRI（轴位T2

FLAIR）颅脑SWI2.增强检查常需进行，应用指征：平扫发现异常，难以确定病灶大小、数目及性质；临床高度怀疑颅内疾病，而平扫未发现明确异常3.MR血管成像（MRA）检查可用于检查脑血管疾病，但显示效果通常不及CTA检查4.1H磁共振波谱（1H-MRS）检查通过分析病变组织内代谢物的改变，有助于颅内病变尤为肿瘤性病变的诊断与鉴别诊断颅脑MRI增强（轴位）颅脑MRA颅脑MRS（a.谱线图；b.比值图）ab5.功能性MR（fMRI）检查

能反映疾病导致的脑功能性改变，同时fMRI也是精神影像学新学科分支的重要检查方法（1）扩散加权成像（DWI）和扩散张量成像（DTI）检查DWI主要用于急性脑梗塞的早期诊断、脑肿瘤的诊断与鉴别诊断及病理级别评估等；DTI能够显示正常脑白质纤维束走向和结构完整性，以及病变所致的脑白质纤维束受压、中断及破坏，对疾病诊断、治疗及预后有重要价值颅脑扩散加权成像（a.DWI图b=1000；b.ADC图）ab颅脑扩散张量成像（DTI）（3）脑功能定位检查主要用于脑血管性疾病检查，对评估急性脑梗死的缺血性半暗带有一定价值还可用于常见星形细胞肿瘤的诊断、鉴别诊断及病理级别的评估（2）灌注加权成像（PWI）检查利用血氧水平依赖（BOLD）原理对脑皮质功能区进行定位，主要用于脑外科手术前方案制定，也用于术前癫痫灶的定位颅脑灌注成像PWI（a.CBF;b.CBV;c.MTT;d.TTP）abcd1.普通MRI检查椎管内病变常规检查技术以常规矢状位T1WI和T2WI为主，必要时辅以轴位及冠位脂肪抑制T1WI和T2WI检查偶用2.增强MRI检查有助于脊髓和其他椎管病变鉴别诊断椎管和脊髓疾病首选和主要影像检查技术3.MRA检查用于发现和诊断椎管内血管畸形颈髓MRI（矢状位T1WI）颈髓MRI（矢状位T2WI）颈髓MRI（矢状位T2抑脂）Part02影像检查方法优选中枢神经系统包括脑和脊髓，位于骨组织包绕的颅腔和椎管内，影像学检查具有重要意义脑和脊髓疾病复杂，临床表现相似，影像学检查能准确检出这些疾病，作出诊断，有利于临床治疗和预后评估各种影像检查技术均可用于中枢神经系统疾病检查，但是其优势、不足和应用范围不同，需要根据临床拟诊疾病选择相应检查方法一、X线检查X线平片很少用于中枢神经系统疾病检查，通常只用来评估颅骨和脊椎的骨质改变DSA检查应用较多，主要是评估脑血管和脊髓血管病变二、CT检查CT是颅内各种疾病的首选和主要影像检查，能发现大多数疾病，通常能明确诊断对于某些变性疾病及较小病变，如垂体微腺瘤、小转移瘤等，CT检查价值有限CT检查对椎管内或脊髓的疾病诊断多无价值三、MRI检查是颅内各种疾病主要影像检查技术，也是CT检查的重要补充MRI具有组织分辨率高、多序列多参数和多种fMRI检查等优势，对发现疾病更敏感，有利于疾病早期诊断MRI检查部分颅内疾病也有一定局限性，例如钙化灶确定较困难，也不适于急性脑出血、急性蛛网膜下腔出血和一般急性脑外伤等急症检查MRI也是椎管内各种疾病的首选和主要影像检查技术，具有独特检查价值医学影像诊断学中枢神经系统正常影像010203正常X线表现正常CT表现正常MRI表现Part01正常X线表现1.颈内动脉DSA（一）X线表现一、颅脑正常表现颈内动脉主要分支：眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉大脑前动脉主要分支：额极动脉、胼缘动脉、胼周动脉等大脑中动脉主要分支：额顶升支、顶后支、角回支和颞后支等2024/7/1210:1031颈内动脉DSA前后位、侧位2024/7/1210:1032椎基底动脉DSA前后位椎基底动脉DSA侧位椎、基底动脉主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉2.椎基底动脉DSA2024/7/1210:1033Part02正常CT表现1.CT平扫（1）颅骨颅骨为高密度，颅底层面可见其中低密度的颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等鼻窦及乳突内气体呈极低密度2024/7/1210:1035（2）脑实质脑实质：分大脑额、颞、顶、枕叶及小脑、脑干皮质密度略高于髓质，分界清楚大脑深部的灰质核团密度与皮质相近，在髓质的对比下显示清楚尾状核头部丘脑豆状核，自内而外分为苍白球和壳核屏状核尾状核和丘脑与豆状核之间的带状髓质结构为内囊，自前向后分为前肢、膝部和后肢；豆状核与屏状核之间的带状髓质结构为外囊。内、外囊均呈略低密度2024/7/1210:1036正常脑CT平扫2024/7/1210:1037（3）脑室系统包括双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室，内含脑脊液，为均匀水样低密度双侧侧脑室对称，分为体部、三角区和前角、后角、下角（4）蛛网膜下腔包括脑沟、脑裂和脑池，充以脑脊液，呈均匀水样低密度脑池：鞍上池、环池、桥小脑角池、枕大池、外侧裂池和大脑纵裂池等鞍上池在横断面上表现为蝶鞍上方的星状低密度区，多呈五角或六角形2024/7/1210:1038正常脑CT平扫2024/7/1210:10392.增强扫描（1）增强检查：正常脑实质仅轻度强化，血管结构、垂体、松果体及硬脑膜呈显著强化。（2）CTA检查：脑动脉主干及分支明显强化，MIP上所见类似正常脑血管造影的动脉期表现。（3）CT灌注检查：可获得脑实质各种灌注参数图，其中皮质和灰质核团的血流量和血容量均高于髓质。2024/7/1210:1040正常颅脑CTA：MIP、VRT图像2024/7/1210:1041Part03正常MRI表现1.普通MRI检查（1）脑实质：脑髓质组织结构不同于皮质，其T1和T2值较短，故T1WI脑髓质信号稍高于皮质，T2WI则稍低于皮质。脑内灰质核团的信号与皮质相似。（2）含脑脊液结构：脑室和蛛网膜下腔含脑脊液，信号均匀，T1WI为低信号，T2WI为高信号，水抑制T2WI（FLAIR）像呈低信号。（3）颅骨：颅骨内外板、钙化和脑膜组织的含水量和氢质子很少，T1WI和T2WI均呈低信号。颅骨板障和颅底骨内黄髓组织在T1WI和T2WI上均为高信号。（4）血管：血管内流动的血液因“流空效应”在T1WI和T2WI上均呈低信号；当血流缓慢时，则呈高信号。2024/7/1210:1043正常颅脑MRIa.T1WI；b.T2WI2024/7/1210:1044正常颅脑MRIc.矢状位T1WI；d.冠状位T1WI2024/7/1210:10452.增强检查脑组织的强化表现与普通增强CT相似3.MRA检查表现类似正常脑血管造影所见正常颅脑增强MRI正常头颈MRA2024/7/1210:1046正常脑1H-MRS

4.1H-MRS检查正常脑实质在1H-MRS的谱线上，位于2.02ppm的N-乙酰天门冬氨酸（NAA，为神经元标志物）的峰高要显著高于3.2ppm的胆碱复合物（Cho，参与细胞膜的合成和代谢）峰和3.03ppm的肌酸（Cr，为脑组织能量代谢物）峰2024/7/1210:10475.DWI和DTI检查DWI上，正常脑实质除额极和岛叶皮质、内囊后肢和小脑上脚可呈对称性略高信号外，其余部分均为较低信号，无明显高信号区；此外，还可通过计算，获取脑实质各部水分子运动的量化指标即表观扩散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值以及重组的ADC图正常脑DWI及ADC图2024/7/1210:1048正常脑DTI纤维束成像DTI纤维束成像则可显示白质纤维束分布和走向2024/7/1210:1049医学影像诊断学中枢神经系统异常影像010203异常X线表现异常CT表现异常MRI表现Part01异常X线表现脑血管DSA检查（一）X线表现一、颅脑基本病变脑血管单纯性狭窄、闭塞：常见于脑动脉粥样硬化脑血管局限性突起：颅内动脉瘤局部脑血管异常增粗、增多并迂曲为颅内动静脉畸形表现脑血管受压移位、聚集或分离、牵直或扭曲见于颅内占位性病变颈内动脉DSA：左侧颈内动脉动脉瘤Part02异常CT表现1.CT平扫——密度改变（二）CT表现一、颅脑异常表现高密度病灶：见于新鲜血肿、钙化和富血管性肿瘤等等密度病灶：见于某些肿瘤、血肿吸收期、血管性病变等低密度病灶：见于某些肿瘤、炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等混杂密度病灶：为各种密度混合存在的病灶，见于某些肿瘤、血管性病变、脓肿等高密度病灶：脑实质急性期血肿低密度病灶：亚急性期脑梗塞1.CT平扫——脑结构改变（二）CT表现一、颅脑异常表现占位效应：为颅内占位性病变及周围水肿所致，表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧脑萎缩：可为局限性或弥漫性，皮质萎缩显示脑沟和脑裂增宽、脑池扩大，髓质萎缩显示脑室扩大脑积水：交通性脑积水时，脑室系统普遍扩大，脑池增宽；梗阻性脑积水时，梗阻近侧脑室扩大，脑沟和脑池无增宽占位效应：左侧硬膜下血肿及脑实质血肿，致左侧脑沟、脑池、脑室受压变窄，中线结构右移梗阻性脑积水：右侧小脑占位，致幕上三脑室及侧脑室扩大，脑沟脑池未增宽1.CT平扫——颅骨改变（二）CT表现一、颅脑异常表现颅骨本身病变：如外伤性骨折、颅骨炎症和肿瘤等颅内病变累及颅骨：如蝶鞍、内耳道或颈静脉孔扩大以及局部骨质增生和（或）破坏，常见于相应部位的肿瘤性病变颅骨CT：右侧颞骨骨折2.CT增强——增强检查（二）CT表现一、颅脑异常表现均匀性强化：见于脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤、动脉瘤和肉芽肿等非均匀性强化：见于胶质瘤、血管畸形等环形强化：见于脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等无强化：见于脑炎、囊肿、水肿等结核性脑膜炎CT表现：脑力额裂及脑沟柔脑膜异常强化a.平扫；b.增强动脉期；c、d.增强延迟期abcd2.CT增强——CTA检查（二）CT表现一、颅脑异常表现脑血管单纯性狭窄、闭塞：常见于脑动脉粥样硬化脑血管局限性突起：颅内动脉瘤局部脑血管异常增粗、增多并迂曲为颅内动静脉畸形表现脑血管受压移位、聚集或分离、牵直或扭曲见于颅内占位性病变脑CTAMIP及VRT图像：大脑前交通动脉动脉瘤2.CT增强——CT灌注检查（二）CT表现一、颅脑异常表现脑血流量减低、血容量变化不明显或增加、平均通过时间延长且范围与脑血管供血区一致，为脑缺血性疾病表现局灶性脑血流量和血容量均增加，常见于脑肿瘤脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤、动脉瘤和肉芽肿等烟雾病，异常脑CT灌注：右侧颞枕叶MTT及TTP延长Part03异常MRI线表现1.普通MRI检查——信号改变（三）MRI表现一、颅脑基本病变（1）肿块一般肿块含水量高，呈长T1和长T2信号改变脂肪类肿块呈短T1和长T2信号改变含顺磁性物质的黑色素瘤呈短T1和短T2信号改变钙化和骨化性肿块则呈长T1和短T2信号改变abcd右侧颞叶肿块（星形细胞瘤）a、b.T1WI呈长T1信号；c.T2WI呈长T2信号；d.增强MRI肿块边缘明显强化1.普通MRI检查——信号改变（三）MRI表现一、颅脑基本病变（2）囊肿含液囊肿呈长T1和长T2信号改变含黏蛋白和类脂性囊肿呈短T1和长T2信号改变（3）水肿：脑组织发生水肿时，T1和T2值均延长，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号右侧颞叶转移瘤周围水肿带在T1WI呈低信号、T2WI及T2FLAIR呈高信号1.普通MRI检查——信号改变

（三）MRI表现一、颅脑基本病变（4）血肿的信号因血肿时期而异急性血肿，T1WI和T2WI呈等或稍低信号，不易发现亚急性血肿，T1WI和T2WI血肿周围信号增高并向中心部位推进慢性血肿，T1WI和T2WI均呈高信号，周围可出现含铁血黄素沉积形成的低信号环囊变期，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围低信号环更加明显右侧颞叶血肿（亚急性期）a.T1WI呈稍高信号；b.T2WI呈混杂低信号，周围水肿呈长T1长T2信号ab1.普通MRI检查——信号改变

（三）MRI表现一、颅脑基本病变（5）梗死超急性期脑梗死在T1WI和T2WI上信号多正常急性期和慢性期由于脑水肿、坏死和囊变，呈长T1

和长T2

异常信号

（三）MRI表现一、颅脑基本病变2.MRI增强检查脑病变的增强MRI表现和分析与CT相似3.MRA检查异常表现及意义与CTA检查相同脑MRI平扫T1WI及增强，右侧颞叶肿块明显不均匀强化（三）MRI表现一、颅脑基本病变4.

1H-MRS检查代谢物峰的异常改变常见于脑肿瘤、脑梗死、脑脓肿等如星形细胞肿瘤的NAA峰减低，而Cho峰明显增高甚至超过前者（三）MRI表现一、颅脑基本病变5.

DWI和DTI检查DWI异常表现是高信号，见于所有能导致组织内水分子运动改变（主要是受限）的疾病，如超急性期脑梗死、脑肿瘤和脑脓肿等星形细胞肿瘤的病理级别越高，信号强度也越高脑脓肿的脓液呈高信号，而肿瘤的坏死灶为低信号，有助于鉴别DTI的白质纤维束成像上，可见其受压移位，常为占位性病变所致；也可表现破坏中断，多见于脑梗死、脱髓鞘疾病，也可为高级别星形细胞肿瘤等多发急性期梗塞灶：DWI呈高信号，ADC值减低医学影像诊断学脑挫裂伤影像表现010203疾病概要影像学表现诊断和鉴别诊断Part01疾病概要

外伤所致脑组织器质性损伤，分为脑挫伤：皮层或深部白质散发小出血灶、脑水肿及脑肿胀脑裂伤：包括脑、软脑膜及血管的断裂好发受力或对冲部位（额极、颞极和额叶直回）两者常同时存在，称脑挫裂伤临床与病理病理早期：数日，脑组织出血、水肿、坏死中期：数日～数周，坏死区液化，瘢痕及肉芽组织修复晚期：数月～数年，瘢痕或形成软化灶临床表现：与部位、程度、范围有关Part02影像学表现CT脑挫伤：仅表现为低密度水肿，而无高密度出血灶脑挫裂伤：脑内低密度水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，可融合病变广泛者可有占位表现可多发，有的可发展为脑内血肿影像学表现右额挫伤左额、右颞挫裂伤脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血颅内积气；线形、凹陷骨折影像学表现（MRI）由于急性水肿，脑皮髓质界限不清T2WI显示非均质高信号出血灶在急性期为等T1短T2信号，在亚急性期转变为短T1长T2信号对脑深部及脑干损伤，MRI比CT更敏感双额叶左颞叶挫裂伤Part03诊断和鉴别诊断诊断：明确的外伤史颅内压升高和局限性脑损伤症状脑内出现片状低密度影伴点状出血及占位效应主要与脑震荡与颅内血肿。医学影像诊断学硬膜外血肿影像表现010203疾病概要影像学表现诊断和鉴别诊断Part01疾病概要

头部受直接外力，致颅骨骨折或变形、脑膜血管破裂，血液进入内板与硬膜之间潜在的硬膜外间隙形成血肿多位于颞顶区，常为脑膜中动脉出血硬膜与内板粘连紧密，故血肿围较局限，呈双凸透镜形、梭形或半月形临床与病理外力直接作用处，多为加速损伤常伴骨折，多不伴脑内损伤(颅脑损伤2%～3%,颅内血肿25%～30%)动脉性出血为主，也可静脉或静脉窦出血颞、额顶、颞顶、后颅窝、纵裂血肿较局限呈双凸透镜形临床表现：昏迷-清醒-昏迷

Part02影像学表现CT内板下方双凸形高密度，边缘多清楚锐利，均一或不均一血肿局限，多不超越颅缝，若骨折超越颅缝，则血肿可超过颅缝常合并颅骨骨折,开放骨折可出现血肿内积气可多发急性期：高密度区，CT值在40~100HU亚急性或晚期：密度逐渐减低、体积开始缩小影像学表现左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折影像学表现（MRI）颅骨内板下方，局限性梭形或半月形，边缘清楚血肿的MRI信号演变同脑内血肿急性期：等或长T1、短T2，信号强度常不均一亚急性期早期：T1WI和T2WI为周高中低亚急性晚期、慢性期：血肿呈短T1、长T2右额硬膜外血肿亚急性期晚期Part03诊断和鉴别诊断鉴别点硬膜外血肿硬膜下血肿临床特点中间清醒期无中间清醒期外伤史明确外伤史多伴有骨折轻微外伤史不伴有骨折形态梭形新月形范围较为局限，不跨颅缝较为广泛，可跨颅缝蔓延占位效应相对较轻较重伴发蛛网膜下腔出血较少见常见边界边界较轻边界欠清医学影像诊断学硬膜下血肿影像表现010203疾病概要影像学表现诊断和鉴别诊断Part01疾病概要

颅内血肿积聚于硬膜和蛛网膜之间脑损伤5%～6%颅内血肿50%～60%按病程可分为：急性（3天以内）亚急性（4天～3周）慢性（3周以上）临床与病理外伤致静脉窦或窦旁桥静脉或皮质小血管破裂，血液流入硬膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙多在对冲部位，常为减速损伤多不伴骨折，常伴脑挫裂伤额、额颞部好发在大脑半球表面，范围均较广泛、新月形或半月形临床表现：持续性昏迷

Part02影像学表现CT内板下方新月形高密度影，少数为等或低密度范围广泛，可跨越颅缝亚急性、慢性期呈稍高、等、低或混杂密度，其内可有分隔或钙化；可双凸形增强可见远离颅骨内板的皮层和静脉及血肿包膜强化MRI：信号演变同脑内血肿影像学表现硬膜下血肿

等密度

硬膜下血肿硬膜下血肿影像学表现Part03诊断和鉴别诊断鉴别点硬膜外血肿硬膜下血肿临床特点中间清醒期无中间清醒期外伤史明确外伤史多伴有骨折轻微外伤史不伴有骨折形态梭形新月形范围较为局限，不跨颅缝较为广泛，可跨颅缝蔓延占位效应相对较轻较重伴发蛛网膜下腔出血较少见常见边界边界较轻边界欠清医学影像诊断学脑梗死影像表现010203疾病概要