肝性脑病护理成品

模块3消化系统疾病病人的护理单元3肝性脑病护理问题导入

什么是肝性脑病？概念肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常及昏迷。肝性脑病=肝昏迷吗？一、病因病毒性肝炎后肝硬化——最常见门-体分流手术后重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病→急性或暴发性肝功能衰竭原发性肝癌急性脂肪肝（一）主要病因什么是门体分流？（二）常见诱因上消化道出血高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水、恶心呕吐→低钾碱中毒便秘、尿毒症外科大手术、感染、分娩药物：镇静药、安眠药、麻醉药、酒精静脉输入血浆等含氨物质这些诱因为什么会诱发肝脑？氨中毒学说（三）发病机制假性神经递质学说GABA/BZ神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说1、氨主要在肠道产生尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。氨中毒学说见动画102、毒性NH3——能透过血-脑屏障，有毒NH4+——不能透过血-脑屏障，无毒氨中毒学说NH3尿素NH3氨对中枢的毒性作用

干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能3、氨的转移

PH>6NH3肠血

PH<6氨中毒学说4、降血氨途径脏器降血氨功能脏器降血氨功能

肝将氨合成尿素脑、肾利用、消耗氨

肺呼出氨肾小管排氨氨中毒学说肌肉产氨合成尿素通过侧支循环入血肾脏泌氨来源↑去路↓肝肠道产氨血氨

pH对肠道氨吸收的影响氨中毒学说①正常人的芳香氨基酸在肝脏代谢分解，故肝硬化病人芳香氨基酸增多。②正常人支链氨基酸在骨骼肌分解代谢，同时胰岛素有促使支链氨基酸进入肌肉的作用。肝硬化时胰岛素灭活减少，故血支链氨基酸相对减少。氨基酸代谢不平衡学说肝功能衰竭时，病人体内芳香氨基酸增多，支链氨基酸减少。芳香AA：如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸支链AA：如苏氨酸、缬氨酸、异亮氨酸氨酸正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰时：芳香氨基酸进入大脑，转成假性神经递质，使传导障碍，产生抑制。假性神经递质学说如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸芳香AA正常情况—色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障；肝功能衰竭时—白蛋白生成减少，血浆中游离色氨酸增多并通过血脑屏障→脑中代谢生成抑制性神经递质5-羟色胺

GABA/BZ是抑制性神经递质。GABA/BZ受体增多--→肝脑。GABA/BZ（γ-氨基丁酸/苯二氮卓）神经递质学说问题导入

肝性脑病临床表现有哪些？二、临床表现回忆肺性脑病有哪些临床表现？肝性脑病第一期第一期：轻微的性格及行为异常，睡眠倒错，记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)肝性脑病第二期第二期：嗜睡，行为失常、肌张力增高、扑翼样震颤，有明显的神经体征(昏迷前期)肝性脑病第三期第三期：昏睡，精神错乱、易怒、暴躁扑翼样震颤，有明显的神经体征(昏睡期)肝性脑病第四期第四期：昏迷，神志丧失、不能唤醒，无扑翼样震颤(昏迷期)根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，肝性脑病分为四期：

分期

表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格改变，行为异常（±）（-）II期（昏迷前期）明显意识改变

，行为异常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）三、辅助检查1、血氨：肝脑时血氨升高。（正常值22～44μmol/L）2、脑电图检查：节律变慢，有异常波形。大脑皮质或皮质下层的诱发电位异常可用于轻微肝脑的诊断。3、简易智力测验：对诊断轻微肝脑最有意义。四、诊断要点严重肝病史肝性脑病诱因、精神紊乱症状肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、典型脑电图改变诊断要点病人，女，56岁，有乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤粘膜出血2年。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。体检：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：？

病例导入见案例视频13

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝性脑病，几期？2、肝性脑病与肝硬化有什么关系？

病例分析诊断分析

病人有肝病面容，巩膜黄染，脾大、腹水、腹壁静脉曲张等表现，提示有肝硬化。病人还有高蛋白饮食后神志改变，答非所问、计算力减退及定向力差，扑翼样震颤（+），符合肝性脑病诊断。故初步诊断为：肝硬化、肝性脑病(二期昏迷前期)。应如何治疗护理？五、护理问题1.意识障碍：嗜睡（昏迷）与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。3.有受伤的危险与肝脑致精神异常有关。

该病人首优护理问题是什么？六、治疗护理1、消除诱因：积极预防和控制上消化道出血；谨慎用药：避免用催眠镇静药，麻醉药、饮酒维持水电解质、酸碱平衡：避免快速利尿和大量放腹水,避免大量输液,防止进食少、呕吐、腹泻病人低钾碱中毒。保持大便通畅，防止便秘；尽量避免手术、创伤；防止感染；2、减少肠内氨的生成和吸收：饮食：限食蛋白质清洁肠道：注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。灌肠：生理盐水或弱酸性溶液灌肠导泻：口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml抑制肠降低肠腔pH：乳果糖、乳梨醇从小剂量开始,观察服药后的反应道细菌生长：新霉素、甲硝唑为什么禁用肥皂水灌肠？3、促进氨的代谢：

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸4、GABA／BZ复合受体拮抗剂：荷包牡丹碱、氟马西尼5、其他治疗肝脑的措施：人工肝、肝移植

6.饮食护理

（1）控制蛋白质摄入，意识障碍者应禁食蛋白质神志清醒后，可小量逐渐恢复（<20g/d），植物蛋白为好。（2）提供足够热量和维生素，以碳水化合物食物为主，少脂肪7.病情观察（1）注意观察病人的性格和行为。（2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。

（3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。（4）对意识障碍者，应加强巡视，确保病人安全。

昏迷病人的护理？8.昏迷病人护理（1）体位：仰卧，头偏一侧,保持呼吸道通畅（2）口、眼护理，防止压疮（3）给病人做肢体的被动运动9、健康指导

饮食指导知识宣传心理指导定期复查用药指导实训：扮演病人家属，请同学根据肝脑表现，进行饮食和安全指导。肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调，主要临床表现为人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。根据意识障碍程度、扑翼样震颤、脑电图改变将临床表现分4期。治疗主要是去除诱因，降血氨。护理：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。总结作业上消化道大出血抢救护理预习1、复习肝硬化主要诱因、临床表现、治疗护理措施

2、P231“目标检测”谢谢！thankyou!模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理特发性血小板减少性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房或普通教室二、教学设备多媒体设备、白板问题导入什么是特发性血小板减少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特发性血小板减少性紫癜是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以皮肤、黏膜出血为主要表现，严重者可发生内脏出血。二、病因、发病机制1．感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系2．免疫因素：是ITP发病的重要原因3．肝、脾作用：对血小板有破坏作用4．遗传因素5.雌激素作用各种病因产生血小板抗体血小板与血小板抗体结合在脾中破坏三、临床表现▲多见于儿童,多为自限性▲起病情况：起病突然。大多在出血症状发作前1～3周有感染病史▲出血症状：全身皮肤有瘀点、瘀斑、紫癜，严重者有血疱及血肿形成，甚至内脏出血。1、急性型▲中青年女性多见,以反复发作为特征▲起病情况：起病慢，一般无前驱症状▲出血症状：相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多,内脏出血少见2、慢性型问题导入如何诊断ITP？三、ITP的诊断要点检查：血小板减少，功能正常，出血时间延长；骨髓象：巨核细胞增多或正常伴成熟障碍临床表现：皮肤黏膜内脏出血，脾脏不大等明确诊断问题导入如何治疗、护理ITP病人？四、ITP治疗1．糖皮质激素为首选药物。★2．脾切除可减少血小板抗体产生、减少血小板破坏，是治疗本病的有效方法之一。3．免疫抑制剂（1）治疗目的：与糖皮质激素合用提高疗效，减少糖皮质激素用量。（2）常用药物：长春新碱4．急症的处理（1）治疗目的：对血小板低于20×109／L、出血严重、疑有或者已发生颅内出血、近期将实施手术或者分娩者进行紧急处理，防止出血不止。（2）常用方法：输血小板悬液，静脉注射免疫球蛋白及大剂量强的松龙，血浆置换等。五、护理1、指导休息与活动血小板高于30×109／L者，且出血不重，可适当活动，避免劳累。血小板低于30×109／L者，以卧床休息为主，保持心情平静。2、饮食指导给予高维生素、高蛋白、高热量的软食若有牙龈出血，食物的温度不宜过高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃坚硬.多刺、辛辣食物。3、用药指导谨慎用药：避免使用可能引起血小板减少或者抑制其功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、观察病情注意出血部位、范围、出血量及出血是否停止。监测血小板计数、出血时间。严密观察病人生命体征及神志变化，血小板低于20×109／L时要警惕颅内出血、消化道出血、肾出血、失血性休克等5、心理护理耐心解答病人提出的各种问题，增加病人的安全感和信任感，消除焦虑情绪。6、对症护理预防和避免加重出血预防感染护理如何防治ITP病人出血？实训：小组讨论归纳总结：如何预防和控制ITP病人发生出血▲密切监测出血征象。▲合理休息：BPC＜50X109/L时，要限制活动，BPC＜20X109/L时，绝对卧床休息。▲皮肤黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治。▲口腔、牙龈出血的防治。▲眼底内出血的防治：指导病人不用力揉搓眼睛，不用眼过度，预防眼底出血。▲颅内出血的防治：预防：血小板＜20×109/L时应绝对卧床休息，避免引起颅内压增高，导致颅内出血。观察：若发现脑出血先兆头痛、头晕、呕吐、视物模糊、烦躁不安等，嘱病人卧床休息，给予严密监测，并立即通知医生。▲颅内出血的处理：①头抬高15°～30°以减少脑出血。意识障碍者给予侧卧或头偏一侧，以免误吸。②减少不必要的搬动。③吸氧。保持呼吸道通畅。④遵医嘱快速静滴20%甘露醇、地塞米松，以降低颅内压。必要时输注浓缩血小板液。⑤观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔变化情况。⑥头置冰袋或冰帽。实训：情景模拟：1.对ITP病人进行避免诱发和加重出血指导。2.颅内出血的抢救与护理模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理过敏性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品每组可摇病床1张问题导入如何配合处理过敏性紫癜？过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的血管壁变态反应引起的出血性疾病，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征。

感染食物药物

机体产生变态反应

毛细血管炎毛细血管通透性增加

过敏源病因和发病机制1．紫癜型最常见。主要表现为皮肤紫癜。2．腹型主要表现为腹痛。3．关节型主要表现为关节肿胀、疼痛及功能障碍等。4．肾型病情最严重。一般多在紫癜发生后1～8周内出现蛋白尿、血尿或管型尿。5．混合型临床表现血小板计数及出凝血时间均正常。半数以上病人毛细血管脆性试验阳性，毛细血管镜可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症反应。辅助检查

消除病因抗过敏、免疫抑制治疗对症治疗与护理病情监测

治疗护理要点实训：对过敏性紫癜病人（紫癜型）进行生活指导。模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理血友病护理教学环境一、教学场地