2023年ACOG：胎儿生长受限(FGR)管理指南

2023ACOG：胎儿生长受限〔FGR〕治理指南胎儿生长受限〔胎儿生长受限〔Fetalgrowthrestriction,FGR 〕，也叫做宫内生长受限〔受限〔intrauterinegrowthrestriction,IUGR〕，是妊娠的常见并发症，与各种不良的围产期结局有关。发症，与各种不良的围产期结局有关。胎儿生长受限的定义、病因和诊断标准缺乏共识，围绕生长受限的胎儿的最正确治理和分娩时间亦尚未达成全都。另外，如何将已经实现了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿和因潜在的病理状况而未能实现生长潜力的胎儿区分开来，也照旧存在挑战。2023年1月，美国妇产科医师协会〔ACOG〕公布胎儿生长受限治理指南，围绕定义、病因、风险、诊断及孕期治理进展具体阐述，重点补充强调了孕期胎儿脐动脉血流超声监测的意义，并依据美国母胎医学会推举，更了终止妊娠时机的建议。定义传统上，FGR的最常用定义是估量的胎儿体重或腹围小于相应胎龄传统上，FGR的最常用定义是估量的胎儿体重或腹围小于相应胎龄的第十百分位。但如前所述，该定义可能无法识别虽然体格较大、但照旧未到达生长潜能、并且可能发生不良结局的胎儿，亦可能将已经到达了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿误诊为潜力、仅仅体格较小的胎儿误诊为FGR。尽管已有胎儿个体化生长标准的计算公式发表，但未能证明其可以改善妊娠结局。病因孕妇合并症：妊娠糖尿病，肾功能不全，自身免疫性疾病〔例如系统性红斑狼疮〕，紫绀性心脏病，妊娠期高血压疾病，抗磷脂抗体综合征；烟草、酒精、可卡因、麻醉毒品的使用或滥用；多胎妊娠；致畸物暴露〔例如环磷酰胺、丙戊酸或抗血栓药物〕；传染病〔例如疟疾、巨细胞病毒感染、风疹、弓形虫病或梅毒〕；遗传病或畸形〔例如13三体、18三体、先天性心脏病或腹裂畸形〕；胎盘疾病〔胎盘早剥、胎盘梗死、轮状胎盘、胎盘血管瘤、绒毛血管瘤〕和脐带插入点特别〔帆状胎盘、球拍状胎盘〕。单脐动脉与FGR风险尚未得到确认。风险FGR会增加死胎、生儿病率和生儿死亡的风险。此外，流行病学争论说明，生长受限的胎儿发生儿童期认知障碍和成年后肥胖、2型糖尿病、冠心病、脑卒中的风险增加。其中，FGR增加死胎风险，「受限」越严峻，其死胎风险越高。小于相应胎龄的第十百分位时，胎儿死亡的风险约为 1.5%，是正常生长胎儿的两倍。而当小于相应胎龄的第 5百分位时，胎儿死亡的风险增加到2.5%。脐动脉舒张末期血流消逝或反向的胎儿发生死胎的风险显著增加。诊断**体格检查：可在妊娠 24-38周之间测量宫高〔以厘米为单位〕，宫高小于对应孕周数值3cm以上，应考虑 FGR可能。妊娠32-34周的宫高测量，对检测 FGR的敏感度约为 65-85%，特异性为 96%。肥胖、多胎和子宫肌瘤影响了宫高测量的准确性，这种状况下，超声检查可能是更好的筛查方法。*超声检查：通常需要测定：1〕双顶径，2〕3〕4〕股骨长度。可以将上述指标综合计算以得出估量的胎儿体重〔 EFW〕，这样得来的EFW与实际体重的误差有 95%的把握把握在 20%以内。假设疑心 FGR，建议进一步测量羊水和脐动脉血流并动态复查。脐血流超声多普勒检测与标准胎儿监护〔如 NST或BPS〕的结合能够改善 FGR妊娠结局〔一级证据〕。考虑到与超声测量相关的固有误差会影响对间隔生长的准确评估，动态复查的间隔时间应为 2周以上，建议为 3-4周。治理*需进展遗传询问与产前诊断的状况：*需进展遗传询问与产前诊断的状况：FGR合并胎儿构造特别、FGR合并羊水过多、妊娠32周之前诊断的FGR*终止妊娠时机：应依据 FGR应依据 FGR的潜在病因〔假设明确〕、估量相应胎龄的百分位和其它临床指标〔如胎儿监护〕等决策分娩时间〔三级证据〕。①位于相应胎龄的第3-10百分位之间、且超声脐血流正常，可在380/7-390/7周之间分娩。②位于相应胎龄的第3百分位以下、且无其它危急因素，或者脐动脉舒张末期血流减低〔但未消逝〕，可在370/7周分娩〔或诊断时已超过该孕周，则在诊断后终止妊娠〕。③合并危急因素〔如羊水过少、子痫前期、慢性高血压〕，可在340/7-376/7周分娩。④脐动脉舒张末期血流消逝，可在周分娩或诊断时已超过该孕周，则在诊断后终止妊娠〕。*估量在妊娠 336/7周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗：⑤脐动脉舒张末期血流反向，可在*估量在妊娠 336/7周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗：△妊娠0/7-366/77天之内分娩，假设之前从未使用糖皮质激素治疗，建议行糖皮质激素治疗；△妊娠32周之前分娩，应使用硫酸镁用于胎儿和生儿神经保护；△