心绞痛教学查房

不稳定型心绞痛

CCU郭鹏

辽阳市中心医院医院心内科教学查房

不稳定型心绞痛目的:掌握不稳定型心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。教学重点:理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）应掌握的重要体征：（病房）辅助检查：ECG,心损标志物（病房）诊断与鉴别诊断：（示教室）治疗：（示教室）正常脂质条纹粥样斑块纤维粥样斑块复合斑块稳定型心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死复习：动脉粥样硬化稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死典型的临床表现典型的ECG表现查房

目前诊断：冠心病

不稳定性心绞痛

心功能不全心功能2级诊断：明确的高危因素及既往史，

典型的临床症状及相关ECG表现

完备的辅助检查鉴别诊断

血管相关疾病（主动脉夹层肺梗死等）

胸壁相关疾病（胸膜炎，带状疱疹：

会呼吸的痛）

其他（相关急腹症等）诊断及鉴别诊断鉴别诊断：1.肺梗死鉴别诊断：1.主动脉夹层供氧量需氧量心率心肌收缩力室壁张力心率心肌收缩力室壁张力血液供氧能力冠状动脉狭窄不稳定性心绞痛的治疗供需失衡不稳定心绞痛的药物治疗不稳定性（斑块性质）

抗血小板：阿司匹林

稳定斑块：他汀类药物心绞痛（供需失衡）

硝酸酯类药物（增加供给）

倍他乐克及钙离子拮抗剂（减少需求）

降压，降糖，祛除吸烟等高危因素治疗方案阿司匹林100mgQD口服氯吡格雷75mgQD口服阿托伐他汀20mgQD口服倍他乐克47.5mgQD口服欣康20mgBID口服稳定斑块调整供需个体化治疗病例特点：经过强化药物治疗，仍有症状发作，每次均伴有心衰的发生下一步治疗目的：减少患者症状发作，改善远期预后下一步治疗计划：对患者的不稳定性心绞痛进行分层及Grace评分，以期指导下一步治疗计划。不稳定性心绞痛的危险分层（Buarnwald）组别

心绞痛类型

发作时

持续

肌钙蛋白

ST↓幅度

时间

T或I低危

初发、恶化劳力型,≤1mm

<20min

正常险组

无静息时发作

中危

A：1个月内出现的静息

>1mm<20min正常或轻度升高险组

心绞痛，但48h内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）

B：梗死后心绞痛高危

A：48h内反复发作静息

>1mm>20min升高险组

心绞痛

B：梗死后心绞痛不稳定性心绞痛的危险分层1.阻：新出现的左束支或右束支传到阻滞2.衰：出现新的心衰或EF<40%3.休克:出现休克等血液动力学变化4.疼：疼痛持续不缓解5.变：心电图出现持续的ST压低等改变6.梗死：既往存在心肌梗死危险分层-GRACE评分目的：评估院内死亡风险年龄心率收缩压血肌酐Killip分级入院时心脏骤停心肌坏死标志物升高ST段偏移根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证急诊或早期:顽固性心绞痛心衰威胁生命的心律失常血流动力学不稳定肌钙蛋白升高ST-T动态改变GRACE评分＞140分72小时内:GRACE评分大于109分症状反复发作且合并1项：肌钙蛋白升高ST-T改变糖尿病肾功能不全左心功能减低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史

修订目前诊断：冠心病

不稳定性心绞痛（高危组）

心功能不全心功能2级GRACE122分冠脉造影结果再血管化治疗介入治疗搭桥治疗小结不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛及心肌梗死中间的一种临床状态，他的本质是基于动脉粥样硬