胸腹部疼痛的鉴别诊断

山东省立医院疼痛科

谢珺田

E-mail:xiejt@163.com2007.06.12Thursday,July11,20242

胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定病人的预后，是非常重要的。Thursday,July11,20244按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：胸壁疾病包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤肺胸膜疾病气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤心血管疾病心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病Thursday,July11,20245纵隔及食管疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及肿瘤腹部疾病消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征全身性疾病流行性胸痛、风湿性多肌痛、皮肌炎、多发性肌炎其他疾病白血病、马凡氏综合征、紧张性胸痛、心因性胸痛Thursday,July11,20246按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。炎症病变包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。Thursday,July11,20247胸腔内占位夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸理化因素刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎植物神经功能失调过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症其它食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、多发性骨髓瘤、白血病Thursday,July11,20248单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间神经炎、带状疱疹肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸骨柄综合征心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，考虑为剑突综合征第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋尖综合征Thursday,July11,20249突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎Thursday,July11,202410有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结果见表1：Thursday,July11,202411胸痛原因例数平均年龄疼痛特点伴随症状体征百分比%肋间神经痛或肋软骨炎6835隐痛或钝痛局部压痛56.7冠心病3360绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律不齐27.5肺炎330钝痛咳嗽，发热2.5胸膜炎240刺痛咳嗽，发热1.7心神经综合征235胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关，深吸气可缓解1.7带状疱疹165钝痛胸部疱疹0.8胸肌撕裂伤123剧痛局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重0.8Thursday,July11,202412

胸痛原因例数平均年龄疼痛特点伴随症状体征百分比%胸部静脉炎123刺痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎150烧灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152剧痛几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌134右下胸部钝痛无0.8急性胰腺炎170钝痛呕吐，腹泻0.8Thursday,July11,202413另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因结果见表2：Thursday,July11,202414分类病因例数年龄（均数）百分比心源性139冠心病11542—79（48.2）29.7急性心肌炎715—38（22.6）1.7主动脉瓣膜病1480.3夹层动脉瘤252—700.5心神经官能症1426—59（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫伤3319—55（27.7）8.5肋软骨炎6724—59（33.3）17.3带状疱疹1330—72（47.5）3.2肋间神经炎1023—50（42.7）2.6原因不明胸壁痛3518—47（37）9.0Thursday,July11,202415分类病因例数年龄（均数）百分比肺源性75肺炎2415—69（39.2）6.1胸膜炎3216—59（34）8.2自发性气胸928—65（62.3）2.3肺栓塞530—70（39.5）1.3肺癌552—69（62.5）1.3其它18食管病变1341—88（49.2）3.2膈疝1580.3颈椎痛332—700.8多发性骨髓瘤1510.3Thursday,July11,202416正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而有重点的进行体格检查，以及完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：Thursday,July11,202417胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛；胸廓活动时疼痛加剧。常见疾病如图1所示：Thursday,July11,202418图1第一步诊断程序胸壁痛胸壁痛皮肤及皮下组织病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神经痛Thursday,July11,202419心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧；常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。其病理生理和常见疾病见图2和图3：Thursday,July11,202420心血管性胸痛心肌病变血管病变炎症心绞痛、急性心梗心脏瓣膜病夹层动脉瘤、肺梗塞心包炎、纵隔炎图2第二步诊断程序Thursday,July11,202421胸痛与呼吸咳嗽无关有劳累精神刺激等诱因无劳累等诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改变心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无梗塞征象，X线主动脉影增宽夹层动脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，CT可确诊纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，X线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊间皮瘤Thursday,July11,202422呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是：可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。具体的疾病特征及诊断要点见图4：Thursday,July11,202423呼吸系统疾病引起胸痛的诊断有发热无发热咳嗽铁锈色痰咳时痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多时轻咳嗽痰少咯血结核感染中毒症状肺实变体征X线沿叶段片状影大叶性肺炎心包摩擦音积液征X线超声积液改变胸膜炎分型不同各异X线各异肺结核咳嗽剧烈胸部隐痛闻及干湿罗音X线肺纹理紊乱支气管炎突然发病极度呼吸困难刺激性咳端坐呼吸气胸体征X线透光强纹理减少纵隔移位气胸干咳咯血消瘦贫血占位体征X线CT可见占位痰检癌细胞肺肿瘤Thursday,July11,202424第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴恶心、呕吐。常见疾病及特点见图4：Thursday,July11,202425急性胰腺炎脾梗塞腹腔脏器疾病引起胸痛的诊断左下胸痛右下胸痛饱餐油腻史，恶心呕吐，绞痛持续加剧心脏病史，左上腹持续剧痛，恶心呕吐上腹及脐部压痛，青紫SAAUAA肌卫、压痛、反跳痛、脾大X线结肠胀气右上腹绞痛向背部放射向肩部放射感染症状右上腹痛、消瘦贫血压痛，莫菲征阳性肝大压痛肝大质硬WBC超声胆囊炎胆石症WBC超声肝脓肿超声、CT、AFP肝癌图4腹部疾病导致胸痛的诊断程序Thursday,July11,202426所有138例患者均为2001年9月—2002年9月间在我们疼痛科就诊的胸背痛患者。其中，男性76例，女性62例。年龄在18—81岁之间。病程相差也很大，为1天—20年。患病种类、各自的年龄分布及病程特点、所占百分比见下表。符号说明：yrs—岁，h—小时，d—天，m—月，y—年Thursday,July11,202427诊断名称例数年龄分布病程占总例数的百分比%肌筋膜疼痛综合征2423—77yrs3d—10y17.4棘上韧带炎与棘间韧带炎2128—57yrs1d—20y15.2胸壁软组织挫伤1518—81yrs3d—2y10.9癌痛950—64yrs1m—2y6.5肋软骨炎731—63yrs20d—2y5.1带状疱疹后神经痛641—52yrs3m—20y4.3肋间神经痛631—63yrs3d—10y4.3颈椎病620—43yrs3d—4y4.3胸膜炎534—50yrs1m—2y3.6肩周炎562—81yrs6m—2y3.6气管支气管炎532—85yrs3d—4m3.6强直性脊柱炎420—37yrs1y—5y2.9冠心病342—43yrs7d—8m2.2带状疱疹痛352—65yrs5d—1m2.2Thursday,July11,202428手术刀口痛256—60yrs6m—8m1.4胸肋关节炎237—45yrs3d—2y1.4退行性胸椎病256—58yrs3m—6y1.4小关节紊乱综合征240—62yrs3d—10d1.4不定陈述综合征225—35yrs3m—5y1.4类风湿性关节炎124yrs2y0.7食管炎140yrs2m0.7风湿性多肌痛136yrs1y0.7自发性气胸137yrs10h0.7蜂窝组织炎161yrs10d0.7肺结核球156yrs2y0.7肋尖综合征120yrs10d0.7脊膜瘤153yrs1y0.7慢性胆囊炎158yrs1y0.7Thursday,July11,202429疼痛门诊胸痛疾病种类分布具有以下特点：①病种分布更为分散，发病原因也更广、更复杂，胸背部局部病变及全身疾病均可成为胸背痛的原因；②仔细询问病史特别是胸背痛的性质、位置、范围、强度、变化规律、牵扯痛及放射痛等，全面进行体格检查，再结合必要的化验、超声波、ECG、X线、CT、MRI等辅助检查资料，多数胸背部疼痛患者可以得出明确的诊断；③诊断不明确、考虑局部病变时，可以进行试验性治疗（诊断性治疗），如果治疗后症状消失，则诊断可以确立；④在基本排除了上述疾病以后，还应考虑到心因性胸背痛的可能。Thursday,July11,202430①外伤。包括急性应力性创伤、手术及慢性疲劳性损伤；②炎症。如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等引起的感染性炎症以及各种结缔组织病、代谢异常、微循环障碍等引起的无菌性炎症；③内脏疾病。包括内脏出血、缺血、梗阻、移位、畸形等引起的机能异常及疼痛；Thursday,July11,202431④退行性变。如骨质增生、骨质疏松、韧带松弛肥厚钙化、假性椎体滑脱等等；⑤肿瘤。包括各种良性占位、恶性肿瘤及其转移病灶；⑥其他疾病。如气胸、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、过度换气综合征、心因性胸痛、复杂性区域疼痛综合征等。Thursday,July11,202432①胸壁皮肤病变。如皮炎、带状疱疹痛，带状疱疹后遗神经痛等；②胸壁软组织疾病。包括软组织挫伤，感染如蜂窝织炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病变，肋间肌病变，膈肌病变、肋间神经炎、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等；③胸壁骨关节疾病。如肋软骨炎、胸骨柄综合征、肋胸关节炎、肋尖综合征、滑肋综合征、肋椎及肋横突关节炎、强直性脊柱炎、退行性胸椎病、骨质疏松症、骨髓炎、骨结核、骨骼肿瘤及转移瘤等；Thursday,July11,202433④上份胸背部疼痛应考虑到颈椎病、肩关节炎引起的牵扯痛，下份胸背部疼痛也应考虑到腰椎病变的可能；⑤胸膜病变。有胸膜炎、气胸、肿瘤等；⑥肺部疾病。常见原因有炎症、血管病变、梗阻、肿瘤等；⑦心源性疼痛。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、瓣膜及乳头肌病变、主动脉夹层动脉瘤、心肌炎、心肌病、心功能不全等；⑧纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、食管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；Thursday,July11,202434⑨颈部及腹腔脏器病变。可见于咽喉及甲状腺疾病、腹部脏器（肝胆、胰腺、胃肠道、脾脏、肾脏）及腹腔淋巴结疾病等；⑩椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因还有胃心综合征(Roemheldsyndrome)、胆心综合征、植物神经功能紊乱、心因性疼痛等等。Thursday,July11,202435①必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真分析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认为二者等同，以免形成先入为主的印象而误诊。正确的态度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗的线索；②排除诊断应慎重，以避免漏诊；③充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做完各种辅助检查再搜集临床资料；④心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；Thursday,July11,202436⑤正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担；⑥对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应仔细排除躯体疾病[9]，安慰剂治疗有效并不等同于心因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心因性疼痛外，还存在复杂的生理效应；⑦对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于诊疗措施的依从性。Thursday,July11,202437胸痛的原因尽管千头万绪，合并症及并发症又使得混淆因素进一步增加，但具体分析特定病人的疼痛特点，结合详尽的病史、全面而又有所侧重的体格检查以及辅助检查资料，一定能够找到提示诊断的线索。按照正确的诊断思路，综合分析各种资料，多数病例可以得出较为明确的诊断。对部分诊断确有困难的患者，我们可以尝试诊断性治疗。第二部分Thursday,July11,202439Thursday,July11,202440腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。Thursday,July11,202441Thursday,July11,202442内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。Thursday,July11,202443由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。

体表标志脊节剑

突胸

6脐胸

10

腹股沟腰

1Thursday,July11,2024441．单纯性内脏疼痛

传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。Thursday,July11,2024452．牵涉痛

交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。Thursday,July11,2024463．腹膜皮肤反射痛

只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。Thursday,July11,202447在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。Thursday,July11,2024481．腹膜刺激或炎症

包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。2．空腔脏器的梗阻

包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。3．供血失常

①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。4．支持组织的紧张与牵拉

如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。5．腹壁肌肉的损伤或炎症。Thursday,July11,2024491．胸腔病变

例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病变

包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。3．胸腰椎病变

有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。Thursday,July11,202450糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。Thursday,July11,2024511．器质性

如脊髓痨、带状疱疹、疱疹后遗神经痛、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。2．功能性

包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。Thursday,July11,202452

脊髓节段为胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。Thursday,July11,202453

脊髓节段为胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。Thursday,July11,202454

脊髓节段为胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。Thursday,July11,202455脊髓节段为胸6～胸10，主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。Thursday,July11,202456脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。Thursday,July11,202457脊髓节段为胸8～胸12。①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。Thursday,July11,202458脊髓节段为胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。Thursday,July11,202459与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。Thursday,July11,202460八“问”一“查”Thursday,July11,2024611．问疼痛

由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要（表32-2）。Thursday,July11,202462腹痛部位腹

内

病

变腹外病变上腹部右上

十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等

右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上

胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等

心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等

左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐

周

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等

各种药物或毒素引起的腹痛下腹部

右下

阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等

右输尿管结石

下腹

宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等

左输尿管结石Thursday,July11,202463通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。Thursday,July11,202464有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。Thursday,July11,202465由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。Thursday,July11,202466包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此时，需要进一步的观察。又如，在病程1～2h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。Thursday,July11,202467

胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。此外，呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。Thursday,July11,202468如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；反之，如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。此外，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等，亦须加以注意。Thursday,July11,202469一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外，创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱因。Thursday,July11,202470过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如，过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。Thursday,July11,202471对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等，都应仔细询问。Thursday,July11,202472

应了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。Thursday,July11,2024731．要重视周身情况

观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。对周身情况的观察在急腹症是十分重要的，可以初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需要作一些紧急处置，如输液、输血、解痉、镇静、给氧等，然后再作进一步的检查。对危重病人，检查的顺序有时也不能按一般常规，也不能过于繁锁；可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理，待情况允许再作详细检查。这一点是与对待一般疾病有区别的。Thursday,July11,202474要重点注意下列各点。（1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等。（2）压痛与肌紧张：①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为下面有炎症的表现。②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③