2023医院分级诊疗工作实施方案

2023医院分级诊疗工作实施方案（完整版）

目录

一、工作目标......................................2

二、坚持原则......................................2

（一）基层首诊原则。...........................2

（二）自主选择原则。...........................2

（三）分级诊疗原则。...........................3

（四）就近转诊原则。...........................3

三、工作任务.....................................4

（三）工作原则...................................5

四、转诊细则......................................6

（一）转诊对象...................................6

（二）工作流程..................................7

（三）考核目标..................................8

五、工作职责......................................8

（一）医院职责..................................8

（二）乡镇卫生院职责............................9

六、保障措施.....................................10

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为深化医药卫生体制改革，推进医共体内部医疗业务和

医疗服务工作的紧密合作，努力实现“小病不出村、常见病

不出乡、一般大病不出县”的就近就医新格局，逐步缓解群

众看病难、看病贵问题。根据宁夏回族自治区、、相关文件，

制定本方案。

一、工作目标

深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统

筹共享合理利用，建立健全区、乡医疗机构之间的双向转诊

制度，明确区医院和乡镇卫生院的功能定位，通过优化服务

流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、

经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

在提升城乡居民合作医疗管理服务水平基础上，防止基金支

出的不合理增长，保障城乡居民医保资金安全性和公平性，

巩固和完善城乡居民医保制度。

二、坚持原则

（一）基层首诊原则。

患者就医原则上应在基层医疗机构接受首次诊察，在村

卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中

心）就诊均视为基层首诊。

（二）自主选择原则。

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首诊医疗机构引导患者转诊时应当尊重患者的知情权，

认真介绍可转往的医院及其专科技术情况，最终由患者或患

者家属自主选择是否转诊及转往的医院。

（三）分级诊疗原则。

根据疾病的发病率以及各级各类医疗机构间服务能力

的差异以及手术分级等相关规定，为合理利用医疗卫生资源,

充分发挥基层医疗机构功能，常见病、多发病以及一类手术

主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，县

区为主的二级医院重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病

诊治，三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病由根

据病情实施转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、

进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机

构接受康复、护理支持与管理。

（四）就近转诊原则。

根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射范围,

采取方便、及时、快捷的原则就近转诊，有区域协作关系、

托管关系以及医疗集团（联合体）紧密协作等特殊约定转诊

关系的除外。

（五）资源共享原则。大力推动医疗质量控制工作，努

力实现医疗机构检验、检查结果互认，同时通过医师多点执

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业、城乡对口支援以及远程会诊等形式，加强上下级医疗机

构间的技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

（六）全程无缝原则。患者在整个就医过程中，医疗机

构间应建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为

病人提供整体性、持续性的医疗照护，确保就医过程全程无

缝、方便快捷。

三、工作任务

1.落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内双向

转诊制度，一方面，乡镇卫生院接诊患者后，根据患者病情

需要，确需转诊的，人民医院必须作为第一上转医院。另一

方面，人民医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转

向乡镇卫生院进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引

导患者到乡镇卫生院首诊，康复回基层，并指导患者合理、

及时有效转诊。

2.加强基层医疗卫生机构能力建设。乡镇卫生院要加

快现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训I,熟悉和掌握双

向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化家庭医生签约

服务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高

基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居

民健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟

踪服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗咨询系统、

远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转

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诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现

患者健康信息的合理互联共享。

3.加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。人民医

院要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援

和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协

作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术

人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助乡镇

卫生院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

（三）工作原则

1.患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者

及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、

经济、有效的医疗服务。

2.分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急

诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多

发病及各种康复期病人主要在乡镇卫生院诊治，乡镇卫生院

接诊的危急重症、疑难杂症要及时上转至医院诊治。

3.合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验

检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减

轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质

控评价合格后，医共体内互认临床检验报告。

4.连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会

诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效

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便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续

性的医疗服务。

5.科学引导原则。要根据医共体各成员单位的发展方

向和学科优势，在医共体内科学合理引导患者转诊。

6.共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内同级或上下

级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利互惠，利益

共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作。

四、转诊细则

(一)转诊对象

1.医共体内上转对象。

(1)临床各科急危重症，乡镇卫生院难以实施救治的病

例；

(2)受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；

(3)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的

病例；

(4)疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；

(5)医院与乡镇卫生院共同商定的其他转诊病人。

2.医共体内下转对象。

(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗

的病人；

(2)诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；

(3)各种恶性肿瘤病人的睁期非手术治疗和临终关怀;

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(4)自愿要求转回乡镇卫生院并适宜基层后续治疗或康

复者；

(5)医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。

(6)其他适宜基层后续治疗或康复的病人。

3.医共体外转诊对象

医院确实无法诊治的疾病，可转诊到医共体外医疗机构

就诊。

(二)工作流程

1.医共体内上转病人:基层医疗卫生机构的经治医生将

需上转病人的相关信息转医院：

(1)急危重病人由下级经治医生护送，填写双向转诊单

转给医院双向转诊服务科，由双向转诊服务科根据病人病情

需要，与专科病房医生做好交接。

(2)病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下

级转诊单位与医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝

转诊。

2.医共体内下转病人

(1)专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、

出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总

报医院双向转诊服务科；

(2)医院双向转诊服务科及时将双向转诊单相关信息分

转给病人参合所在乡镇卫生院。

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3.医共体外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写

《医院院外医疗转诊单》，拟定转诊意见和转往医院，经病

人和科室同意，报医院医务科审核同意后向外转诊。

（三）考核目标

1.基层首诊。在基层就诊的患者年就诊人次达到辖区常

住人口的3倍以上。

2.医共体内双向转诊。符合上转的患者转诊至医院，香

山卫生院每月1人以上，其它卫生院每月至少5人以上。

五、工作职责

医院与乡镇卫生院要建立相互协作关系，明确双方的职

责和权力，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双

向转诊工作。

（一）医院职责

1.确定一名领导负责此项工作，成立双向转诊服务科室,

制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工

作，加强与基层医疗卫生机构和本级医院相关业务科室和病

区的沟通和联系，保证转诊工作的顺利开展。

2.双向转诊服务科负责协调落实基层医疗卫生机构上

转和联系下转患者工作。安排专科医生接诊基层医疗卫生机

构上转的患者。

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3.建立双向转诊绿色通道,对基层医疗卫生机构上转病

人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住

院应优先考虑。

4.实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病

情需要合理检查，不做不必要的重复检查。

5.将医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠

政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息

系统中公开，方便基层责任医生转诊。

6.强化转诊审核。医院做好对共同体外转诊就诊患者的

审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案，确

保患者合理就医。

（二）乡镇卫生院职责

1.乡镇卫生院要确定一名负责人负责双向转诊工作，要

确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访

工作任务。

2.基层责任医生要熟悉医院的基本情况、专家特长、常

用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合

转诊指征的患者转往医院。

3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转

诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进

行随访，要按照医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随

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访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康

档案，纳入健康管理。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导。成立双向转诊组织机构，

明确分管领导、承办科室和专兼职人员负责，制定实施方案

和双向转诊工作制度，及时协调解决工作中发现的问题，确

保分级诊疗及双向转诊工作落实到位。县卫计局按照制定的

实施方案将对各医疗机构双向转诊工作进行全程有效的督

导和考核。

（二）广泛宣传，加强培训。各医疗机构要广泛宣传分

级诊疗工作，在广大医务人员中牢固树立分级诊疗