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文档简介

病历查询授权书格式模板合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就病历查询事项达成如下协议：一、授权范围1.甲方在此明确授权乙方，允许乙方在合法合规的前提下，查询、获取甲方的病历信息。2.乙方在取得甲方授权后，有权在规定的范围内，使用甲方的病历信息，用于病情诊断、治疗及相关的健康管理工作。二、授权期限1.本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。2.如甲方在授权期限内需要延长授权，应提前一个月书面通知乙方，双方协商一致后可予以延长。三、授权条件1.乙方应向甲方出示合法的身份证明，以证明乙方有权查询甲方的病历信息。2.乙方在查询甲方病历信息时，应遵循医患双方的保密原则，不得泄露甲方的个人信息。3.乙方在取得甲方授权后，应按照约定的时间和方式，向甲方提供查询结果。四、违约责任1.乙方在未经甲方同意的情况下，泄露甲方个人信息，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。2.甲方在授权期限内，未按照约定向乙方提供病历信息，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。五、争议解决1.本授权书签订过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。甲方（盖章或签字）：__________日期：__________乙方（盖章或签字）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.病历信息查询申请表4.病历信息查询结果反馈表5.补充协议二、违约行为及认定：1.乙方泄露甲方个人信息：未经甲方同意，乙方擅自泄露甲方姓名、联系方式、病历等信息。2.甲方未按约定提供病历信息：甲方在授权期限内，未按照约定向乙方提供病历信息。三、法律名词及解释：1.授权范围：甲方明确授权乙方查询、获取病历信息的范围。2.授权期限：双方约定的病历信息查询的有效期。3.违约行为：违反合同约定的行为。4.违约责任：违反合同约定所需承担的法律责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方无法查询到病历信息：解决办法：乙方应与医疗机构沟通，提供甲方授权书及身份证明，协助查询。2.甲方提供的病历信息不完整：解决办法：甲方应与医疗机构沟通，要求提供完整的病历信息。3.乙方泄露甲方个人信息：解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方停止泄露，并采取补救措施。五、所有应用场景：1.甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息。2.医疗机构依法需要查询患者的病历信息，以便进行病情诊断、治疗及相

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