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文档简介
疼痛护理指引
一、鹿痛评估工具:数字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS)
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,"0"为无痛,"10"为最剧烈的疼痛,4以下为轻度疼痛,4-7为中度疼痛。7以上为重
度疼痛•
无痛最痛
疼痛等级评分临床表现
无痛。分无痛
1分:安静平卧不痛,翻身咳嗽时疼痛
轻度疼痛安静平卧,不痛,翻身、咳啾、深呼
1-3分2分:咳啾疼痛,深呼吸不痛
(不影响睡眠)吸时疼痛
3分:安酵平卧不痛,咳嗽深呼吸疼痛
4分:安静平卧时有间隙疼痛
中度疼痛
4-6分安静平卧有时疼痛,影响睡眠5分:安静平卧时有持续疼痛
(入眠浅)
6分:安静平卧时有疼痛较重
7分:疼痛较重,翻转不安,无法入眠
重度疼痛翻转不安,无法入睡,全身大汗,无8分:持续疼痛难忍,全身大汗
7-10分
法忍受
(睡眠严重受扰)9分:剧烈疼痛无法忍受
10分:最疼痛,生不如死
二、疼痛评估的时机
1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时);
2、患者住院期间首次主诉疼痛时
3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动
媵或发热)应立即评估;
4、疼痛评分25分时,护士至少每4小时评估疼痛1次,直至疼痛评估分<5分。
特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者,术前患者主诉疼痛时作疼痛评估,术后根据患者意识及病情疼痛
评估,一般术后6小时必须有一次疼痛评估;
6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时,护士应再次评估患者的疼痛:
①镇痛治疗方案更改后;
②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分;
③口服途径给予镇痛药物后1小时;
④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。
骨髓抑制分级
。度I度II度山度IV度
血红蛋白(g/L)>110109-9594-8079-65<65
白细胞Q09/L)>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0
粒细胞(109/L)>2.01.9-1.51.4-1.00.9-05<0.5
血小板(109/L)>10099-7574-5049-25<25
出血无轻微中度重度威胁生命
心功能分级
心功能分级特点
病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏,心悸、呼吸
I级
困难、心绞痛等症状
体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但平时一般活动可
II级
出现上述症状,休息后很快缓解
体力活动明显受阻,休息时无症状,低于平时一般活动量时
in级
即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解
不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰的症状,体力活动
IV级
后加重
深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具:Autar深静脉血栓形成风险评估表
评估积分标准
评分内容
01234567
70以
年龄(岁)10-3031-4041-5051-6061-70
上
体重指数
(BMI)(体
16-1920-2526-3031-4041及以上
重kg/身高m
2)
自由活自行使用助行工
活动能力需要他人协助使用轮椅完全卧床
动具
服用避孕药20-服用避孕药35岁
特殊风睑怀孕或产褥期血栓形成
35岁以上或激素治疗
头部创伤胸部创
创伤风睑脊柱创伤骨•盆创伤下肢创伤
伤
急诊大手术:胸部
外科手术(只手术、腹部手术、骨科(腹
选择一个合适小手术<30min择期大手术滂尿系手术、神经部以下)
的手术)系统、手术妇科手
术
贫血症包括:镰状
脑血静脉
细胞贫血、红细胞静脉曲张慢性心脏急性心肌恶性肿
高危疾病溃疡性结肠炎管疾栓塞
增多症、溶血性贫病梗死痛
法病史
血
二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级分值范围
低风险410分
中风险10~14分
局1风险215分
三、深静脉血栓风险评估时机
1、高风险人群入院24H内,手术后患者即时完成
2、>15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次)
3、<14分者每周评估一次
静脉炎的分级
0级无临床症状
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上未形成红线;皮肤下
1级
未能触及条索状物
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上形成红线;皮肤下未
能触及条索状物
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上形成红线;皮肤下能
触及条索状物
肌力的分级
分级临床表现
0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1级肌肉可轻微收缩,但不能产生动作【不能活动关节】
2级肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起
3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力
4级肢体能作抗阻力动作,但未达到正常
5级正常肌力
肢体肿胀
分级临床表现
I度皮纹变浅
n度皮纹消失
in度出现水泡
注意:当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行躁泵锻炼,按摩
下肢,促进下肢循环,预防深静脉血栓形成;当患者发生深静脉血栓
形成或可疑时,严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。
水肿
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹
轻度
陷,平复较快。
全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平
中度
复较慢
全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗
出,胸,腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿
压疮分期
分期临床表现
皮肤完整,且无苍白变化的皮肤(指压不变白的红斑印),可借护
期
I理措施加以纠正。
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉红
n期
色的创伤部位,好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
失去全层皮肤组织,除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露,皮下脂肪可
ni期
以看得见。
IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。
失去全层皮肤组织,溃烂的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐
不可分期阶段色、绿色、褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色、或黑色)覆盖。
只有足够的腐痂或痂皮剥落,才能确定真正的深度和分期。
皮下软组织收到压力和剪切的损害,局部皮肤完整但颜色改变如紫
怀疑深部组织损伤色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区的
软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
二、压疮评估时机与预防措施
Braden轻度危险中度危险身度危险
15-16»13・14分V12分已有压疮
活动计划酌情根据病情制定与医生共同制定与医生共同制定
减压装置酌情需要需要需要
Braden
每周1次3天1次每天1次每天1次
评分频度
翻身频度1次/2-4H1次/2H1次/1-2H1次/1-2H
告知患者或家属的告知并签名的并签名告知并签名
报告护士长和经治医
报告护士长和经治生,必要时请伤口专报告伤口专科小组及
上报上报护士长医生科护理会诊报告护理部
注:参照Braden压疮风险评估表
①潮湿度1分,1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品;2分每班更换1次;3分每天更换1次;4月常规更
换。
②如果有其他主要的危睑因素存在,如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳
定严重水肿等,可列入比高一级的危险水平。
患者跌倒评估指引
一、跌倒评估工具:Morse跌倒危险因素评估量表
项目评分标准对应相关因素
没有:0分
患者曾跌倒
曾有:25分
^殳有:0分
超过一个医学诊断
曾有:15分
没有需要:。分
完全卧床:。分
护士扶持:。分
使用助行器具
拐杖/手杖:15分
四角叉:15分
扶家具行走:30分
没有:。分使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降错药、缓泻剂、
接受药物治疗
有:20分利尿剂
正常:0分
步态移动
卧床:。分
轮椅、车床代步:。分
侪床248小时、出血量>500ML、眩晕症、血压V9360MMHg、血红
软弱及不稳定:】0分
蛋臼V60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力卜降、视力卜降
失调及不平衡:20分肢体活动受限、瘫痪、偏痛、肢体残疾、步态不稳
自主行为能力:0分
精神状态
无控制能力:15分老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、㈱痛、躁动、精神恍惚
MFS分评估时
危险程度措施
值机
①入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境;
供足移的灯光,清■房、床旁及通道障碍;
③将呼叫铃放在患者随手可及之处,并向患者示范其用法;
每周评估一般标准④患者常用物品放在患者随手可得的距离内;
轻度危险0~24
一次预防措施⑤尽量调低病床的高度,对可以活动的病床固定好床脚刹车;
⑥在马桶附近装上扶手:
⑦病区地面清洁干爆告知卫生间防滑措施;
⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法;⑨穿舒适的鞋及衣裤.
中度危险25-45每3天中度危险除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
评一次预防措施①对患者及家属进行安全教育;②告诉患者服药可引起共济失调、体位
性低血压等,使用镇静药事,减少活动,教会患者如何避免意外发生,使
患者了解药物性质和自我保护的知识;
③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识;
④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助,外出时应该有人陪同;
⑤步态不稳的患者,应使用拐杖鳏椅。
除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
①告诉患者及家属不要擅自下床或置开病房;②在床头挂醒目“防跌倒"
警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕,并进行交班;
③尽量将患者安置距掰护士站较磔房;
每天评估高度危睑
高度危险>45④患者应该有24H陪护,帮助患者完成生活护理;
一次预防措施
⑤无法起床者应在床上大小便,能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌
倒;⑥加强巡视;⑦将两侧四个床档抬起;
⑧对烦躁的患者,必要时适当约束患者;
⑨必要时报告医生,患者的高危情况进行有针对性的治疗.
Ramsay镇静评分
1级清醒,患者不安,焦虑或烦躁
2级清醒,患者合作,定向力良好或安静
3级清醒,仅对命令有反应
4级睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝
6级睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应
最佳镇静状态:评分2-3级
贫血严重度划分标准
贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现
轻度>90g/L症状轻微
中度60~>90g/L活动后感心悸气促
重度30~>59g/L静息状态下仍感心悸气促
极重度<30g/L常并发贫血性心脏病
呼吸困难
轻度日常活动无不适,中、重度体务活动引起的呼吸困难
轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活可部分自理,但费
中度
时、费力、中间需停顿
重度休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需要协助
患者自理能力评分指引
一、评估工具:Barthel指数评定细则
评定细则
项目15分10分5分。分
能使用任何必要的装置,在适合需要帮助(如夹菜、盛饭、切需极大帮助或完全依赖
进食..的时间内独立进食面包等)他人
准备好洗澡水后可自己独立完在洗澡过程中需他人帮
洗澡....成助
独立洗脸、梳头、刷牙(包括
修饰....固定假牙人剃须需他人相助
自理,能独立穿脱衣服、鞋袜、需部分帮助(如协助系鞋带需极大帮助或完全依赖
穿衣..系纽扣、拉链等等)他人
能控制,如需要,能使用灌肠剂偶尔失禁(每周<1次)或需
大便..或栓剂要他人提示失禁或昏迷
完全失禁(导尿患者能
能控制,如需要,能使用灌集尿偶尔失禁(每周<1次)或他完全独立管理导尿也给
小便__器示10分)
自理能地理使用躯所或便盆,穿在解衣或完成便后处理需要部需极大帮助或完全依赖
如厕
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