护理各类评分表

疼痛护理指引

一、鹿痛评估工具：数字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）

用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，"0"为无痛，"10"为最剧烈的疼痛,4以下为轻度疼痛,4-7为中度疼痛。7以上为重

度疼痛•

无痛最痛

疼痛等级评分临床表现

无痛。分无痛

1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛

轻度疼痛安静平卧，不痛，翻身、咳啾、深呼

1-3分2分：咳啾疼痛，深呼吸不痛

（不影响睡眠）吸时疼痛

3分：安酵平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛

4分：安静平卧时有间隙疼痛

中度疼痛

4-6分安静平卧有时疼痛,影响睡眠5分：安静平卧时有持续疼痛

（入眠浅）

6分：安静平卧时有疼痛较重

7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠

重度疼痛翻转不安，无法入睡，全身大汗，无8分：持续疼痛难忍，全身大汗

7-10分

法忍受

（睡眠严重受扰）9分：剧烈疼痛无法忍受

10分：最疼痛，生不如死

二、疼痛评估的时机

1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；

2、患者住院期间首次主诉疼痛时

3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动

媵或发热）应立即评估；

4、疼痛评分25分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。

特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。

5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛

评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；

6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：

①镇痛治疗方案更改后；

②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉）给予镇痛药物后30分钟再次评分；

③口服途径给予镇痛药物后1小时；

④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。

骨髓抑制分级

。度I度II度山度IV度

血红蛋白(g/L)>110109-9594-8079-65<65

白细胞Q09/L)>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0

粒细胞(109/L)>2.01.9-1.51.4-1.00.9-05<0.5

血小板(109/L)>10099-7574-5049-25<25

出血无轻微中度重度威胁生命

心功能分级

心功能分级特点

病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸

I级

困难、心绞痛等症状

体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可

II级

出现上述症状，休息后很快缓解

体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时

in级

即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解

不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动

IV级

后加重

深静脉血栓高危风险评估指引

一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表

评估积分标准

评分内容

01234567

70以

年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-70

上

体重指数

（BMI）（体

16-1920-2526-3031-4041及以上

重kg/身高m

2）

自由活自行使用助行工

活动能力需要他人协助使用轮椅完全卧床

动具

服用避孕药20-服用避孕药35岁

特殊风睑怀孕或产褥期血栓形成

35岁以上或激素治疗

头部创伤胸部创

创伤风睑脊柱创伤骨•盆创伤下肢创伤

伤

急诊大手术：胸部

外科手术（只手术、腹部手术、骨科（腹

选择一个合适小手术＜30min择期大手术滂尿系手术、神经部以下）

的手术）系统、手术妇科手

术

贫血症包括：镰状

脑血静脉

细胞贫血、红细胞静脉曲张慢性心脏急性心肌恶性肿

高危疾病溃疡性结肠炎管疾栓塞

增多症、溶血性贫病梗死痛

法病史

血

二、深静脉血栓风险评估等级

危险等级分值范围

低风险410分

中风险10~14分

局1风险215分

三、深静脉血栓风险评估时机

1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成

2、＞15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）

3、＜14分者每周评估一次

静脉炎的分级

0级无临床症状

红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下

1级

未能触及条索状物

红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未

能触及条索状物

红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能

触及条索状物

肌力的分级

分级临床表现

0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】

1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】

2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起

3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力

4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常

5级正常肌力

肢体肿胀

分级临床表现

I度皮纹变浅

n度皮纹消失

in度出现水泡

注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行躁泵锻炼，按摩

下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓

形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。

水肿

仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹

轻度

陷，平复较快。

全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平

中度

复较慢

全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗

出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿

压疮分期

分期临床表现

皮肤完整,且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护

期

I理措施加以纠正。

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红

n期

色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。

失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可

ni期

以看得见。

IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。

失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐

不可分期阶段色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。

只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。

皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫

怀疑深部组织损伤色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的

软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

二、压疮评估时机与预防措施

Braden轻度危险中度危险身度危险

15-16»13・14分V12分已有压疮

活动计划酌情根据病情制定与医生共同制定与医生共同制定

减压装置酌情需要需要需要

Braden

每周1次3天1次每天1次每天1次

评分频度

翻身频度1次/2-4H1次/2H1次/1-2H1次/1-2H

告知患者或家属的告知并签名的并签名告知并签名

报告护士长和经治医

报告护士长和经治生，必要时请伤口专报告伤口专科小组及

上报上报护士长医生科护理会诊报告护理部

注：参照Braden压疮风险评估表

①潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每天更换1次；4月常规更

换。

②如果有其他主要的危睑因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳

定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。

患者跌倒评估指引

一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表

项目评分标准对应相关因素

没有：0分

患者曾跌倒

曾有：25分

^殳有：0分

超过一个医学诊断

曾有：15分

没有需要：。分

完全卧床：。分

护士扶持：。分

使用助行器具

拐杖/手杖：15分

四角叉：15分

扶家具行走：30分

没有：。分使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降错药、缓泻剂、

接受药物治疗

有：20分利尿剂

正常：0分

步态移动

卧床：。分

轮椅、车床代步：。分

侪床248小时、出血量＞500ML、眩晕症、血压V9360MMHg、血红

软弱及不稳定：】0分

蛋臼V60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力卜降、视力卜降

失调及不平衡：20分肢体活动受限、瘫痪、偏痛、肢体残疾、步态不稳

自主行为能力：0分

精神状态

无控制能力：15分老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、㈱痛、躁动、精神恍惚

MFS分评估时

危险程度措施

值机

①入院时对患者进行病区环境的宣教，让患者尽快熟识病区环境；

供足移的灯光，清■房、床旁及通道障碍；

③将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；

每周评估一般标准④患者常用物品放在患者随手可得的距离内；

轻度危险0~24

一次预防措施⑤尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；

⑥在马桶附近装上扶手：

⑦病区地面清洁干爆告知卫生间防滑措施；

⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法；⑨穿舒适的鞋及衣裤.

中度危险25-45每3天中度危险除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

评一次预防措施①对患者及家属进行安全教育；②告诉患者服药可引起共济失调、体位

性低血压等,使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使

患者了解药物性质和自我保护的知识；

③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识；

④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同；

⑤步态不稳的患者，应使用拐杖鳏椅。

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

①告诉患者及家属不要擅自下床或置开病房；②在床头挂醒目“防跌倒"

警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班；

③尽量将患者安置距掰护士站较磔房；

每天评估高度危睑

高度危险>45④患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理；

一次预防措施

⑤无法起床者应在床上大小便,能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌

倒；⑥加强巡视；⑦将两侧四个床档抬起；

⑧对烦躁的患者,必要时适当约束患者；

⑨必要时报告医生,患者的高危情况进行有针对性的治疗.

Ramsay镇静评分

1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁

2级清醒，患者合作，定向力良好或安静

3级清醒，仅对命令有反应

4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷

5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝

6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应

最佳镇静状态：评分2-3级

贫血严重度划分标准

贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现

轻度>90g/L症状轻微

中度60~>90g/L活动后感心悸气促

重度30~>59g/L静息状态下仍感心悸气促

极重度<30g/L常并发贫血性心脏病

呼吸困难

轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难

轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费

中度

时、费力、中间需停顿

重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助

患者自理能力评分指引

一、评估工具：Barthel指数评定细则

评定细则

项目15分10分5分。分

能使用任何必要的装置，在适合需要帮助（如夹菜、盛饭、切需极大帮助或完全依赖

进食..的时间内独立进食面包等）他人

准备好洗澡水后可自己独立完在洗澡过程中需他人帮

洗澡....成助

独立洗脸、梳头、刷牙（包括

修饰....固定假牙人剃须需他人相助

自理，能独立穿脱衣服、鞋袜、需部分帮助（如协助系鞋带需极大帮助或完全依赖

穿衣..系纽扣、拉链等等）他人

能控制,如需要，能使用灌肠剂偶尔失禁（每周＜1次）或需

大便..或栓剂要他人提示失禁或昏迷

完全失禁（导尿患者能

能控制，如需要，能使用灌集尿偶尔失禁（每周＜1次）或他完全独立管理导尿也给

小便__器示10分）

自理能地理使用躯所或便盆，穿在解衣或完成便后处理需要部需极大帮助或完全依赖

如厕