病历信息复制委托书

病历信息复制委托书合同编号：__________病历信息复制委托书一、委托方信息1.1名称：____________________1.2地址：____________________1.3联系人：____________________1.4联系电话：____________________1.5电子邮箱：____________________二、受托方信息2.1名称：____________________2.2地址：____________________2.3联系人：____________________2.4联系电话：____________________2.5电子邮箱：____________________鉴于委托方需要获取特定的病历信息，且受托方具备提供此类服务的能力，双方经协商一致，达成如下协议：第一条委托内容1.1委托方委托受托方复制其持有的病历信息，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。1.2受托方应在委托方的指示下，按照本委托书约定的时间和方式提供病历信息复制服务。第二条病历信息复制的时间、地点和方式2.1复制时间：受托方应在委托方提出请求后的______个工作日内完成病历信息的复制。2.2复制地点：受托方应在______（地点）提供病历信息复制服务。2.3复制方式：受托方应采用______（方式）进行病历信息的复制，并确保复制的病历信息完整、准确。第三条病历信息复制费用3.1受托方应按照______（费用标准）向委托方收取病历信息复制费用。3.2委托方应在收到受托方提供的病历信息复制件后______个工作日内支付复制费用。第四条保密义务4.1受托方应对在提供病历信息复制服务过程中获得的委托方病历信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.2受托方应采取适当措施，确保病历信息的安全，防止病历信息丢失、损坏或被非法获取。第五条违约责任5.1受托方未按照本委托书约定时间、地点和方式提供病历信息复制服务的，应向委托方支付违约金，违约金为复制费用的______%。5.2委托方未按照本委托书约定时间支付复制费用的，应向受托方支付滞纳金，滞纳金为复制费用的______%。第六条争议解决6.1双方因履行本委托书发生的纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本委托书一式两份，双方各执一份。7.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病历信息复制委托书2.受托方资质证明文件3.病历信息复制费用标准4.保密协议5.违约金计算公式6.法院诉讼申请书二、违约行为及认定：1.受托方未按照约定时间、地点和方式提供病历信息复制服务2.委托方未按照约定时间支付复制费用3.受托方泄露或未妥善保管委托方病历信息4.受托方提供的病历信息复制件不完整、不准确三、法律名词及解释：1.病历信息：指患者在就医过程中产生的医疗记录，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。2.受托方：指根据委托方的要求，提供病历信息复制服务的法人或其他组织。3.保密义务：指受托方对在提供病历信息复制服务过程中获得的委托方病历信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.违约金：指当一方未履行合同约定的义务时，应向另一方支付的违约赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未按照约定时间、地点和方式提供病历信息复制服务：与受托方沟通，要求其在规定时间内履行合同义务，如仍无法解决，可按照合同约定支付违约金，并保留追究其法律责任的权利。2.委托方未按照约定时间支付复制费用：提醒委托方按时支付复制费用，如仍未能支付，可与委托方沟通协商，必要时可依法采取措施追讨欠款。3.受托方泄露或未妥善保管委托方病历信息：要求受托方立即采取措施防止损失扩大，并按照合同约定支付违约金，如情节严重，可依法追求其法律责任。4.受托方提供的病历信息复制件不完整、不准确：要求受托方在规定时间内重新提供正确的病历信息复制件，如仍无法解决，可按照合同约定支付违约金，并保留追究其法律责任的权利。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人