几个口腔临床问题的思考

几个口腔临床问题的思考2case1.一名不配合的患儿一名母亲带着它胆怯的四岁女儿求诊。你将怎样完成检查并确定诊疗计划？病史1你别小看PPT患儿无不适，但是她的妈妈发现她后牙有龋洞。没有进行过牙科检查或治疗。但是在候诊室就开始歇斯底里，完全不搭理你。患儿既往体健。怎么开始？2024/7/3这个孩子看起来非常害怕。在牙科诊室让一个4岁孩子害怕的东西会有什么呢？5通常四岁孩子害怕的有：不能预知将发生什么疼痛陌生的环境陌生的人与母亲分开患儿上学了么？多久？妈妈对看牙持什么样的态度？患儿在家的行为如何？是真的紧张还是装的？你会向患儿母亲询问些什么问题？为什么？一个已经上学的小朋友已习惯与家庭成员以外的人交流，习惯与母亲分开，也懂得遵守一些规则。这种孩子处理起来应该更有信心。YouBitchsWhattheFcukingthingYouhadDone？孩子在家是否有自己的行为方式。了解家长是否会对她进行约束，还是过度娇惯。处理恐惧、羞涩和淘气的患儿的方法是不同的。如果没有认真观察患儿的行为是难以评估的。与母亲讨论这些，能够帮助你和患儿建立关系，并且能让你认识到孩子可能存在的教育问题。既然做好了背景评价，接下来呢？

你是怎样和患儿培养关系呢？2024/7/32024/7/3吸引患儿的注意力用合适的语言交流

使用非语言交流

重视通过玩获得鼓励

打消因未知带来的恐惧

语言交流你会在第一次检查时就使用牙科椅吗？

怎样在不让患儿更加害怕的情况下进行安全的检查？2024/7/32024/7/3征得妈妈的同意和配合

调整椅位

让妈妈坐在牙椅上就像她要做治疗一样，孩子就可能模仿她

让妈妈把孩子抱住，方头夹在10点钟向

妈妈控制手，护士按住脚分次就诊：你治疗的进展速度取决于患儿对每一个过程的应对能力。需要持续观察患儿的反应来调整进展。2024/7/3治疗16策略&技巧：展示告知行为管理策略做123向患儿解释你将做什么展示你会怎么做然后动手做2024/7/3模仿：在诊室播放或者演示一些和患儿年纪相仿的孩子或者稍微年长的姐姐合作就诊的视频对消除患儿的忧虑是有效的。提供感官控制：儿童感到无望的时候就会变得焦虑，通过安排停止信号可以减少焦虑。（如有话说举手等）2024/7/3是否有一些策略应该避免呢？贿赂或强制方法仅在短时间内有效，会起反作用。贬低孩子或者告诉他们表现得太差了，这会伤害他们自尊，而自卑又常常跟患儿的紧张联系在一起。失去冷静提高嗓门会给孩子更大的压力。吸入镇静全身麻醉一次性完成治疗转诊如果这些努力都失败了，还有其他什么选择呢？紧张的患者眼中我们可能是这样的╮(╯▽╰)╭通过努力希望是这样case2.谨慎—X线检查一个患者不愿意拍摄X线片。怎样回答打消他的疑虑？拍摄这些X线片，患者所受的剂量是多少？口内片（根尖片和咬合片）的有效辐射量在0.001~0.008毫西维特（mSv）之间，相当于16小时的自然辐射量。全口曲面体层片有效辐射量在0.016~0.026mSv之间，相当于两天的自然辐射量。应该安慰患者说辐射量很小，相当于我们每天暴露在自然背景下辐射的一小部分。患者接受了有关辐射量的解释但对放射室门上的危险警告贴纸提出质疑。那么具体的危险是什么呢？这种低吸收的辐射量，唯一的重大危险就是可能患肿瘤。而这种可能性很低，完全是由于对DNA损伤而引起的随机影响。患者决定接受拍片检查。然而当你在对准光束时，他问你为什么没有给他戴铅围裙。为什么不需要铅围裙？在控一些国家，包括英国，认为拍摄口内片式不需要戴铅围裙。重点被放在以减少来自主光束的辐射量的以下因素：

设备质量

合理的临床判断，减少不必要的拍片

提高摄片质量，减少重复摄片

怎样评估和处理不合格的X线片？以下四类口内片被驳回，认为是诊断性不合格。每张片子的错误是什么？引起错误的原因是什么？31胶片雾化暗室光泄露曝光过度曝光时间太长，选择了不正确的曝光设置过度显影显影液太热或浓度太大。显影时间太长片子太暗片子太暗太暗曝光不够曝光时间太短，选择了不正确的曝光设置过度显影显影液太冷或浓度太低。显影液使用太久

胶片显影时间过短片子太白模糊曝光过程中，患者有移动锥形切断球管没有直接瞄准胶片片子模糊或“锥形切断”34锻炼自己的逻辑思维能力运用角平分线技术时成角错误患者用手指固定胶片时，过大的压力使胶片弯曲片子拉长或扭曲运用数字化放射线技术有很多优点：最重要的是感受器比胶片更敏感，牙科是患者接受更小的辐射量。根据不同的系统可以比胶片技术减少50%~90%。；可以运用数字化操作修正曝光问题引起的不合格X线片。Case3.哎呦！你正在把一颗很难拔的牙，当你把牙挺放回工作台时它掉了下去，并刺入了你的脚内。

因为这双漂亮的鞋子，墨菲法则在起作用。这种尖锐损伤可能传播什么严重的疾病？大多数的感染性疾病都能通过尖锐伤传播。但主要担心的是乙肝、丙肝以及HIV。你将立即采取什么措施？将受伤处的血液挤出，并用肥皂及水清洗，但不要用力刷。不要使用抗生素，因为他们对局部防御机制的影响不是很清楚。不要止血。什么是最紧急、最优先的？为什么？确认是否有感染HIV的危险性。受尖锐伤后感染HIV的平均危险性是0.3%。暴露后预防（PEP）抗反转录病毒的药物能有效减小HIV的传播机会，最有效的时机是伤后1小时或数小时内，风险降低率达81%。与职业性获得HIV相关的危险性因素是什么？较深的伤口（感染血液飞溅引起的传播几率低于0.1%）引起受伤的器械上可见血液有插入过血管的针头引起的损伤（局麻针头可能没有进入血管内，因此局麻针头刺伤可以不需要PEP）患者病毒载量高通过损伤传播乙肝的危险性是多少？牙科诊室的所有成员都应该接种乙肝疫苗。形成满意的抗体反应，5年后再打一次加强针。此时职业获得乙肝的危险性很低。没有形成抗体者应在职业暴露后接种抗乙肝免疫球蛋白。感染丙肝的危险性是多少？如果患者被感染，通过针刺伤而感染丙肝的危险性是3%。比HIV还高。多达75%的感染个体会成为慢性携带者。20%会发展成肝硬化，肝癌或肝衰竭。然而此时PEP没用。丙肝急性感染期的早期治疗可以预防慢性丙肝感染。怎样可以降低牙科工作中针刺伤及尖锐伤的危险性？确保团队成员接受过处理尖锐器械的训练。使用完后立即处理针具及其他尖锐器械。传递器械时，总是将尖锐末端远离任何人。使用完后，立即从手机上取下钻针及超声针。单独拿起器械。局麻时，用口镜牵拉患者口角。用一手法戴针头壳或立即丢掉针具。洁治或刮治时有稳定的支点。将尖锐器械丢弃在固体容器中。高压灭菌前，用重负荷手套清洗器械。有组织安排工作区。不将废弃材料比如棉签放在器械上。佩戴合适的口罩、面罩或护眼装置。现代简约的眼镜没有保护作用。鞋子应该将脚顶部全部覆盖。

一个简单的针头壳固定器，帮助你轻松运用一手法处理针具。Case4.抗凝血情况的处理

一位60岁的男性来院要求拔牙。既往心脏瓣膜置换手术史。正在服用抗凝血药物（阿司匹林），你将如何拔除患牙？这样的患者我们需要担心的是什么？1、患者术中术后出血如何控制？需要减小阿司匹林用量以应对这次拔牙手术吗？如果为防止术后出血，需要冒严重或致命的栓塞意外之险，则不主张停药。2、患者是否有患心内膜炎的风险？是否需要服用抗生素？3、抗凝药物的适应人群：急性缺血性心脑血管性疾病、肺栓塞、快速进行性肾小球肾炎、急性早幼粒细胞白血病、微血管病变、视网膜血管性疾病及糖尿病血管病变等等。其主要不良反应为出血。患者是否有患心内膜炎的风险？是否需要服用抗生素？口腔细菌与之相关，而瓣膜置换术等心脏术后患者更易感染。2008年之前常规使用抗生素。病例对照研究显示抗生素的预防治疗几乎没有效果，而抗生素的副作用过敏反应导致的死亡是心内膜炎的五倍。自2008起抗生素不再推荐用于这类患者。如何避免心内膜炎？术后注意事项是什么？强调预防措施。要求高风险患者应有高标准的口腔卫生。患者应该知道心内膜炎的症状和体征，术后嘱咐患者一旦出现以下类似症状应立即复诊或寻求专业治疗。流感样的不适和疲倦发热盗汗体重减轻没有胃口皮疹疼痛不能定位指甲下有微小的出血点指间有红色痛结节血尿关节痛心力衰竭体征心脏杂音一过性心肌缺血和脑卒中拔牙后3小时患者回到诊所，诉其仍在不停地出血。为何会再次出血？怎样控制？局麻药的血管收缩作用消退后，术后炎症反应导致的充血似的