论肝性脑病患者护理

关于论肝性脑病患者护理概念

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷，也称为肝昏迷。第2页,共29页，星期六，2024年，5月病因大部分由各型肝硬化引起，肝炎后肝硬化最多见。原发性肝癌重症病毒性和中毒性肝炎长期的阻塞性黄疸肝脓肿门体分流术第3页,共29页，星期六，2024年，5月诱因常见诱因有：

1、上消化道大量出血

2、摄入过高的蛋白质饮食

3、大量排钾利尿和腹腔放液

4、感染

5、镇静催眠和麻醉药

6、便秘

7、低血糖等第4页,共29页，星期六，2024年，5月发病机制氨中毒学说假神经递质学说血浆氨基酸失衡学说

第5页,共29页，星期六，2024年，5月氨中毒学说

正常情况下，血氨浓度稳定，一般不超过1mg/L，这依赖于血氨来源和去路之间的动态平衡。肝脏通过鸟氨酸循环将氨转化为尿素是维持血氨来源与去路之间平衡的关键。当肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高；增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，从而引起脑功能障碍。第6页,共29页，星期六，2024年，5月血氨来源主要来源于肠道内含氮物质的分解。各种消化液

氨基酸食物蛋白质肠道细菌氨血氨肝脏

体外肾尿素鸟氨酸循环尿素肠肝循环被尿素酶分解产氨。

第7页,共29页，星期六，2024年，5月氨的吸收增加除产氨增多外，肠道中氨的吸收增加也可升高血氨水平。当肠道pH较低时，NH3与H+结合成不被吸收的NH4+而随粪便排出体外。实验证明，当结肠内环境pH降至5.O时，不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨，此情况称为酸透析。反之，当肠道处于碱性环境时，肠道吸收氨增多，从而促进血氨浓度增高。

PH降低

NH3

+H+NH4

PH升高

第8页,共29页，星期六，2024年，5月假神经递质学说

神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋性递质和抑制性递质，兴奋性递质有多巴胺、去甲肾上腺素，抑制性递质有5-羟色胺等。正常时兴奋性递质和抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭时食物中的芳香族氨基酸不能被肝清除而进入脑组织，经脑细胞作用形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，这些生物胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胶等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常传至大脑皮质而产生抑制，出现意识障碍而昏迷。第9页,共29页，星期六，2024年，5月正常神经递质与假性神经递质的

化学构造第10页,共29页，星期六，2024年，5月肾上脉素与假性神经递质形成过程

示意图

第11页,共29页，星期六，2024年，5月血浆氨基酸失衡学说

研究发现，在肝性昏迷发生之前或发生中，脑内假性神经递质和（或）抑制性神经递质增多。这种变化与血浆中氨基酸的改变有关。血浆支链氨基酸／芳香族氨基酸之比值在正常人接近3～3.5，而肝性脑病患者血中氨基酸含量有明显的改变，表现为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少，而芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，两者比值为0.6～1.20。第12页,共29页，星期六，2024年，5月临床表现一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤存在，脑电图异常，可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤可引出，肌张力增加，锥体束阳性，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。第13页,共29页，星期六，2024年，5月第14页,共29页，星期六，2024年，5月辅助检查

首先要确定有无脑病存在。即患者有无意识、精神异常和神经肌肉的异常表现。血氨增高脑电图检查节律变慢，出现δ波。心理智能测验第15页,共29页，星期六，2024年，5月治疗要点

去除病因，避免诱发和加重因素减少肠内毒物的生成和吸收昏迷时严禁蛋白质的摄入；灌肠或导泻；抑制肠道细菌的生长。促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱对症治疗肝移植第16页,共29页，星期六，2024年，5月护理诊断和合作性问题感知改变与血氨增高，干扰脑细胞的能量代谢和神经传导有关照顾者角色困难与病人意识障碍等有关营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、控制蛋白质摄入有关知识缺乏：缺乏预防肝性脑病有关知识第17页,共29页，星期六，2024年，5月护理措施一般护理加强饮食护理，注意保护病人病情观察及时发现肝性脑病的早期表现去除和避免诱发因素用药护理昏迷病人的护理心理护理保健指导第18页,共29页，星期六，2024年，5月饮食护理因食物中的蛋白质可被肠菌分解产氨，故应限制蛋白质的摄入。昏迷者禁食蛋白质，每日供给热量1200～1600大卡，以碳水化合物为主要食物，以减少蛋白质的分解。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～50g/d，以植物蛋白为好。植物蛋白富含支链氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。脂肪摄入要适量。补充足量维生素，但不宜用维生素B6。

第19页,共29页，星期六，2024年，5月灌肠或导泻灌肠液：

☆生理盐水

☆弱酸性溶液

☆忌用肥皂水导泻：

☆硫酸镁

☆乳果糖

☆乳梨醇第20页,共29页，星期六，2024年，5月抑制肠道细菌生长口服新霉素、巴龙霉素、卡那霉素均有良效。口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖、乳山梨醇口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。第21页,共29页，星期六，2024年，5月迅速去除和避免诱发因素避免应用安眠药、麻醉药等；防止大量输液；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理呕吐和腹泻；防止感染，抑制肠菌生长；保持大便通畅，防止便秘；上消化道出血，出血停止后灌肠和导泻；禁食或限食者，避免发生低血糖。第22页,共29页，星期六，2024年，5月诱发肝性脑病的机理消化道出血

1.增加氨的产生。消化道积血，含蛋白质150～200g/L，经肠道细菌作用产生氨等毒性物质并吸收入血

2.低血容量可损害肝、肾脑功能。肾功能障碍使尿素的肝肠环增强，因而产氨较多

3.输入库存血含氨较多

4.休克或/和缺氧时组织分解增强、产氨增多，加重了肝细胞的损害与脑组织对毒性物质的敏感性。水、电解质平衡失调

1.利尿剂导致低钾性碱中毒，增加肾静脉中氨含量使血氨增高，通过血脑屏障的氨量增多。

2.利尿、放腹水、腹泻等使血容量减少，加重脑、肝缺氧，易形成肾前性氮质血症。第23页,共29页，星期六，2024年，5月诱发肝性脑病的机理镇静剂麻醉剂

1.对脑的直接抑制作用

2.用后加重脑组织缺氧尿毒症

1.增加尿素的肠肝循环，产氨增多

2.对脑有直接毒性作用

感染

1.组织分解增强，产氨增多

2.脱水和肾功能受损

3.微生物的内外毒素加重肝损害

4.缺氧和发烧均可加重氨的毒性便秘氨和其它含氮毒物产生和吸收增多第24页,共29页，星期六，2024年，5月用药护理应用谷氨酸钾或谷氨酸钠时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显水肿和腹水时慎用钠盐；长期服用新霉素注意有无听力和肾功能的损害；精氨酸滴注时速度不宜过快，不可与碱性溶液配伍；乳果糖产气较多，可引起腹胀、恶心等不适，应从小剂量开始。第25页,共29页，星期六，2024年，5月思考题名词解释肝性脑病肝性脑病可分为那几期？各有何表现？肝性脑病者为何提倡补充植物蛋白？肝性脑病患者减少肠内毒素生成和