麻醉病例讨论(精制手工图文)

病例讨论-----麻醉科主

讲：XX

x目

录01病例介绍02检查03问题讨论01病例介绍病例讨论患者：黄xx,

男，57岁主

诉

：下腹部不适3月余，加重11天现病史：

4个月前右下腹无明显不适原因，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。六天前无痛肠镜确诊为结

肠癌，以“结肠癌”住进普外科。患者神志清醒，精

神健康，排尿和排便正常。发病至今，饮食尚可，体

重未见明显减轻；>5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥(3支病变);高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压

最高184/93mmHg;>否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；>12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；病例讨论——既往史个人史：无特殊婚育史：无特殊家族史：否认家族遗传病史病例讨论——既往史02检查发育正常中度肥胖神志清，精神可，自主体位，查体合作口唇无紫绀心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；T:36.5oCHR:87bpmRR:20次/分BP:172/93mmHg身高：173cm

体重：91kg;张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三

横指；基本特征基本信息头颈特征体格检查屏气试验：32S病理示：肝曲腺癌肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30m辅助检查●

HGB:140g/L●窦性心率●

HCT:0.42

●

HR:73bpm●电解质、肝肾功能正●前壁和下壁Q

波

常

；GLU:

●

无ST段压低4.8mmol/L●凝血无异常；实验室检查

心电图

胸片

超声心动图

肺功能01

02

03

04

05入院后检查轻度阻塞性通气功能障碍●左室功能良好心影轻度增大EF:53%●初步诊断1.

结肠癌右半结肠切除术2.冠心病劳力性心绞痛3.高血压病入院后检查实施手术03问题讨论该病例的特点是什么?问题冠心病高血压可能存在的困难气道病例特点根据上述病例情况麻醉医生面临的主要问题是什么?问题患者有高血压病高血压定义：在不使用

降压药物的情况下，不

同日测量血压3次，收

缩压≥140mmHg和/

或舒张压≥90mmHg麻醉医生的主要问题高血压对手术患者有何危害?问题I

Ⅱ

IIIIV可增加手术出血

诱发或加重心肌缺血

脑卒中

肾脏衰竭高血压对手术患者的危害此患者高血压为几级?

依据?问题分类收

缩

压

(

m

m

H

g

)舒

张

压

(

m

m

H

g

)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界高血压140-149<90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类此患者心血管风险如何?问题血

压

(

mm

H

g

)其它危险因素1级

2级3级和病史SBP≥180或SBP140-159或SBP160-179或DBP90-99

DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危

中危高危IⅡ

1-2个危险因素

危III

≥3个危险因素中危

中危很高或靶器官损害高危

高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危

很高危很高心血管危险水平分层危若此患者入手术室血压为190/120mmHg

能否进行麻醉手术?何时能麻醉?为什么?问题轻中度高血压

(<180/110mmHg)可以手术延迟手术不能手术重度度高血压(≥180/110mmHg)手术条件·舒张压超过110mmHg

或收缩压超过180mmHg·休息后或用镇静药(2mg

咪唑安定)不降低十测血压多次测量手术用药物舒张压超过90mmHg停止手术手术条件此患者麻醉前如何术前准备?问题·

中青年：<130/85mmHg·

老年：<140/90mmHg·

合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性肾病者：<-

130/80mmHg

-术前准备同时控制血压>180/110mmHg

时，行控制性降压术前准备急诊患者2控制血压为了执行禁食、禁饮，患者

术前未口服降压药，合适吗?问题不合适B口服剂型服药时少量饮水0o

降压药应维持至手术当日早晨术前准备由CA该患者在麻醉手术期间血压可能发

生变化有哪些风险?问题手术中风险手术风险如何防治上述情况发生?问题·

中青年：<130/85mmHg·

老

年

：

<

1

4

0

/

9

0mmHg·

合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性肾病者：<-

130/80mmHg-术前准备同时控制血压>180/110mmHg

时，行控制性降压急诊患者2防止控制血压常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响?问题12影响34钙通道阻滞剂增强麻醉药、肌松药、镇

痛药作用β受体阻滞剂围术期维持此类药物的种类及剂量交感神经抑制剂可乐定可强化镇痛，降

低术中麻醉药量其

他利血平容易发生血压下降和心率减慢对手术的影响ACEI

和ARB增加术中发生低血压风险低钾血症

术前2-3天停药65利尿剂麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg咪达唑仑5mg术前30min

肌注常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液术前常规禁食6～8h禁饮4h术前准备降压药服用到手术日晨择期手术为什么要禁食6～8h、

禁饮4h

?急诊怎么办?问题禁食目的排空时间特殊人群急疹手术防止术中或术后发生正常胃排空时间：严重创伤、急腹症、急诊手术者，按按饱返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和室息6～8

h产妇禁食时间>8h,亦按饱胃处理胃处理行

术前准备右美托咪定90μg,10min

内泵入麻醉诱导给予吸氧后缓解入室测HR76次/分；BP:185/108mmHg;SPO2:95%(吸空气),自诉心慌，咪达唑仑3mg

、舒芬太尼30μg

、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、首先给予2mg

咪达唑仑镇静。如

果血压不下降，则静脉给予乌拉地插管成功行机械通气，潮气量600ml,

频率12次/分麻醉情况麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉维持麻醉机械通气药物尔25mg。0o术后一小时，抽吸器内突然引

入大量血液，估计约1200ml。手术切皮时SPO2:100%HR:62次/分BP:136/71mmHg此时BP:97/63mmHg,HR:114

SPO2:97%同时注意到心电图ST

段压低约2mm术中情况术中患者生

命体征稳定次/分，·此时应如何处理?1.加快输液?晶体?胶体?2.使用血管活性药?3.开始输血?问题经计算：此患者允许出血量为2475

ml

,故不需要输血不需要输血加快输液，给予胶体液

1500ml问题处理μg去氧肾上腺应用50

素应用艾司洛尔输注硝甘晶体液、胶体液如何选择?

术中何时输血?问题只有20%～30%的液体残留在血管中，大部分液体转

移到组织间隙和细胞中，这会增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会。液体用量大，需补充失血量的2～3倍晶体液麻醉手术期间液

体治疗专家共识2

维持时间短晶体液311

2

3

45显着改善/维持氧供应和消耗，确保全身和微循环氧合，达到

满意的预后保持在血管内并以较少的输液实现稳定的血管内

容量扩张数小时。对于休克和创伤病人可迅速

优化血流动力

学参数胶体液更有效提高组织氧代谢减少液体过负荷的危险待定血红蛋白在70-100g/L

之间，根据患者心肺代

偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定

是否输红细胞待定不输血血红蛋白>100g/L

的

患

者围术期不需要输红细

胞不输血1.

血红蛋白<70g/L;2.

术前有症状的难治性贫血患者：心功能ⅢI-IV级、心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)以及铁剂、叶酸、维生素B12

治疗无效

者

；术前心肺功能不全、代谢率增高的患者(血

红蛋白应维持>100g/L,

以保证充足的供氧输红细胞输红细胞输血

由

估计术中总出血量约1300ml,术后查血气：PH:7.42,

胶体1500ml,

晶体1800ml

术0.36

%手术时间3h43联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP:135/70mmHg,HR:82

次

/分

，SPO2:100%21Hgb:104g/L

,HCT:

中尿量330ml

。手术结束时，患者恢复自主呼

吸，有吞咽反射，循环稳定。

他可以在呼吸时睁开眼睛，并且可以点头和眨眼。送往ICU

继续观察治疗。转归以下则送：颈

椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈背屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20