护理质量与安全管理制度

第四节护理质量与安全管理制度

护理质量管理委员会工作制度

一、护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理

职责。

二、确立医院护理质量管理目标，通过加强监管，定期总结，以

保证护理质量持续改进。

三、制定医院护理制度并根据法律、法规、指南、工作要求，及

时修订。

四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，及

时总结、反馈，并制定整改措施。

五、指导各护理单元质量管理小组工作。

六、加强对全体护理人员法律知识、规章制度、质量和安全培训，

提高全员质量管理与改进意识。

七、定期召开会议，对护理不良事件进行讨论、分析，找出隐患,

提出处理意见及防范措施。

护理质量管理制度

一、护理质量管理实行二级管理，各级护理管理者深入临床第一

线，督促检查各项护理工作质量，并给予指导。

二、护理部组织全面护理质量检查，月有重点、季度覆盖，质控

项目包括等级护理、病房管理、消毒隔离、急救药品物品管理、护理

文书书写、教学管理、病人对护士工作满意度等，每次检查结果在护

士长会议上反馈并与绩效挂钩。

并制定整改措施。

四、护理部组织实施护士长夜查房制度并定期在护士长例会反

馈，对存在问题进行分析，制定出相应整改措施。

五、对压疮高风险及带入压疮患者，执行压疮预报审核，积极采

取措施，以降低难免压疮发生率，提高带入压疮治愈率。

六、对全院护理人员进行安全教育，增强质量安全意识，积极参

加质量管理活动。

护理质量持续改进制度

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年

度工作计划、月工作计划及周工作安排。

二、制定具体的考核标准和考核方法，检查和指导临床护理工

作，针对检查发现的问题以质量反馈单的形式反馈科室，及时制定整

改措施。

三、科室质控小组对本科护理质量全面负责，认真监控并做好记

录。护士长定期检查随时反馈，每月质控会分析总结，提出整改，共

同完成科室的护理质量控制工作。

四、根据上次检查中各科存在的问题跟踪检查，反馈整改情况，

建立反馈机制。

五、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并

作为护士长管理考核重点。

六、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员

培训并记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因

素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反

映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记

录。

三、护理部设有《护理投诉登记表》，记录投诉事件的内容、调

查经过、处理及整改等。

四、护理部接到投诉后，按照《护理投诉处理程序》进行受理，

及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，

总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真写出书面检查，上交护理部备案。

（三）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

（四）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处

理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上通报，并按

医院《员工奖惩细则》执行，将有无投诉作为评优评先及对护士长考

核的重要依据。

护理安全管理制度（修订）

一、加强对护士在医疗活动中的护理行为管理，严格执行护士执

业准入制度。

二、健全护理质量管理体系，成立护理安全质控小组，定期组织

全面检查，及时整改安全隐患。

三、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按

程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的

责任人。

四、认真落实护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结协作，

各科结合情况，制定切实可行的防范措施。

五、严格执行各项规章制度及护理操作规程，认真执行查对制

度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

六、严格执行交接班制度、护理不良事件报告制度、分级护理制

度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并

做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防

止意外事故的发生。

七、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要

时加床档、约束带，以防走失、跌倒、坠床、烫伤，定时翻身，防

止压疮的发生。

八、严格执行药品管理制度，确保用药安全。

九、抢救器材做到五定：定物品种类、定位放置、定量保存、定

人管理、定期消毒，三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救

器械保持性能良好，做好应急准备及清点交接。无菌物品标识清晰，

保存符合要求，确保在有效期内。

十、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，

保证病人通行安全。

十一、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏

及时报告维修。

十二、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、

电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十三、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理,

发现有可疑人员立即报告保卫科。

十四、认真落实突发事件的应急处理预案、危重患者抢救护理预

案及护理人员的职业安全管理制度，避免意外伤害事件的发生。

十五、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上

报护理部。

患者转科交接制度（修订）

一、接到患者转科医嘱后，及时与相关科室沟通，并告知患者及

家属相关注意事项。

二、转科时陪同的医护人员携带病历应随同转科交接，保障医疗

信息资料连续性。

三、患者转科交接时，需进行身份确认。对意识不清、语言交流

障碍、新生儿等无法向医务人员陈述自己相应信息的患者，由患者陪

同人员陈述患者的相应信息，并核对腕带进行确认。

四、转科交接的患者包括急诊与病房、手术室、ICU、介入科；

病房与病房、ICU、手术室、介入科；ICU与病房、手术室、介入科;

产房与病房、新生儿科；手术室与麻醉苏醒室、病房、ICU之间的转

接等，必须填写转科病人交接护理记录单，并双方确认签名。

交接流程与要求：

（一）急诊、病房、手术室、ICU、介入科、新生儿科、产房之

间的交接；

1.值班人员坚守岗位，做好各项应急抢救准备工作。

2.严格执行住院患者身份标识、确认、交接制度。

3.危重患者转科时护士应备好相应的抢救物品和药物，由护士参

与护送至相应的科室。

4.在交接过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由

接班者负责。

5.交接内容：患者生命体征、病情、用药情况、皮肤状况、各种

管道是否通畅等。

6.认真如实填写交接记录并双方签名。

（二）产房转病房、新生儿室之间的交接

1.值班人员坚守岗位，做好各项应急抢救准备工作。严格执行住

院患者身份标识、确认、交接制度。

2.病房护士送产妇进产房时，应向助产士做好产妇的宫颈扩张程

度、宫缩情况、胎心音、血压等情况的交班。

3.助产士送产妇、新生儿回到病房后，应向病房护士做好产妇出

血、血压、宫缩和新生儿等情况的交班。

4.助产士或医生送新生儿至新生儿科时，应向值班护士做好胎

龄、新生儿评分、羊水、分娩方式等情况的交班。

5.在交接过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由

接班者负责。

6.认真填写交接记录并双方签名。

（三）手术室转麻醉苏醒室、病房、ICU之间的交接

1.值班人员坚守岗位，做好各项应急抢救准备工作。

2.严格执行手术患者身份标识、确认、交接制度。手术结束，与

麻醉医师共同护送患者至麻醉复苏室、病房或ICU。

3.交接内容包括：手术过程、各种引流管、输液输血、皮肤情况

等。

4.在交接过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由

接班者负责。

5.认真如实填写交接记录并双签名。

患者安全转运制度

一、病人转运是指病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运

到其他部门。

二、在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责任

护士。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。

三、危重病人在转运前由医生根据病情确定可以转运。护士清空

各引流液，妥善固定各种管道，通知接收部门准备各种仪器和抢救药

物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转运，以免耽误病情。

四、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、

交代工作。

五、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运

途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注

管道是否正常和随身携带仪器的运行。病人一旦出现意外情况，遵医

嘱就地抢救，并在事后及时补记抢救过程。

六、转运后应向接诊人员详细交接班。

电子医嘱执行管理制度（修订）

一、护士需经过培训合格后，方可凭用户名和密码进入医嘱系统

处理医嘱，禁止使用他人的用户名和密码。

二、所有的医嘱均由医生下达，提交后由护士执行。

三、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医

嘱。如有疑问应及时与医生联系。

四、护士处理、确认医嘱后，须由另一位护士核对、确认后执行。

五、护士执行医嘱后，及时在电脑上确认签名。

患者跌倒/坠床预防及报告制度（修订）

一、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌

倒/坠床危险因素，并填写评估表。

二、对存在高危因素的患者，要及时告知患者及家属并在跌倒/

坠床预防告知书上签字，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义，

并留家属24小时陪护。

三、加强相应防护措施，保持病区地面干燥，卫生间、走廊设置

扶手等设施，提供床栏、约束等安全措施，设立或粘贴防跌倒/坠床

警示标识，保障患者安全。

四、加强巡视，随时了解患者情况，并做好护理记录及交班。

五、值班护士发现患者不慎跌倒/坠床后，应立即通知医生，监

测患者的生命体征和意识等，协助医生对患者进行救治及伤情判断，

了解发生跌倒/坠床的经过，并做好记录。

六、跌倒/坠床发生后，值班护士应按照《非惩罚性护理安全（不

良）事件报告制度》进行上报。有意隐瞒不报，一经发现将按照相关

条例进行处理。

七、护理部在接到事件的报告后，及时调查了解事件的发生经

过，护理质量管理委员会组织讨论、分析，提出整改意见，在全院讲

评会上反馈，并进行追踪管理。

压疮护理管理制度（修订）

一、新入院、转入患者应使用Braden压疮评估量表进行风险因

素评估，对有压疮风险的患者行动态评估，并做好相应记录。

二、无论是院内产生、院外带入压疮及Braden评分W12分的患

者，均须24小时内汇报护士长，认真填写压疮报告单或难免压疮报

告单，特殊情况及时汇报。

三、建立压疮管理登记，凡是院内产生或院外带入的压疮，科室

应认真评估压疮的部位、大小、深度、潜行、窦道、基底、渗出液、

周围皮肤、转归等情况，并记录在压疮护理记录单上。

四、成立伤口、造口护理专项小组，3期及以上的压疮科室提出

会诊申请，专项小组在当日会诊，并写出指导意见。

五、按照《压疮诊疗与护理规范》对危重、长期卧床、不能自行

翻身患者以及压疮各期创面进行预防、治疗及护理。

六、各班必须严格进行皮肤交接，认真评估，护士长每天至少查

看1-2次。

七、压疮患者转科时，应客观、真实填写转科交接单，交接无异

议后，交接人员签字确认。

八、患者出院或死亡后，及时填写皮肤转归情况。

九、因重视不足或护理措施落实不到位而发生的压疮，科室不得

隐瞒，应如实上报。

防范导管滑脱管理制度

一、认真评估置管患者管路滑脱危险因素，标明管道的名称和置

管时间，并在床头卡或床头信息显示屏有“防管道脱落”的警示标识。

二、妥善固定各类管道，引流袋（瓶）连接管应有足够的长度，

避免翻身时牵拉拔出导管。

三、做好置管患者床头交接班，查看管道的通畅、固定是否稳妥,

引流液性质、颜色和量。

四、对患者及家属做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事项

及保护方法，取得患者的配合，预防非计划性拔管的发生。

五、加强巡视，及时了解患者情况，并做好护理记录。

六、烦躁不安、不合作的患者，应使用保护性约束，放松约束期

间有专人守护，防止患者自行拔管。

七、妥善固定引流袋，引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重

作用将管道拔出。

八、建立患者管道评估与管道脱落后报告流程。

九、护士熟练掌握管道滑脱的应急处理预案，当患者发生管道滑

脱时，应立即报告医生，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的损

害。

十、发生管道滑脱时，值班护士要按护理不良事件上报。护士长

要组织科室工作人员认真讨论、分析，制定相应防范措施。

十一、护理部定期组织质量管理委员会进行讨论分析，制定防范

措施，不断完善护理管理制度。

管道评估与脱落报告处理制度

一、管道评估：按照导管评估监控要求执行。高危导管至少每班

评估一次，中危导管至少每天评估一次，低危导管至少每三天评估一

次，有情况随时评估。

二、熟练掌握导管脱落的紧急处理预案。当发生管道滑脱时，迅

速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最

低。

三、管道脱落报告处理流程：导管发生脱落一立即通知医生一积

极补救措施f安慰家属及病人f做好病情观察f准确记录f做好交

接班一科室讨论分析一按不良事件上报护理部

患者病情评估制度

一、患者入院后6小时内完成初次评估并记录。

二、病危患者至少每班评估一次；病重患者至少每天评估一次。

三、手术患者术前和术后必须及时评估。

四、患者出现病情变化时必须及时评估。

危重患者风险评估、安全护理制度

一、病情危重的住院患者必须进行风险评估，并采取相应的预防

措施。

二、危重患者风险评估包括：生命体征、病情变化、压疮、意外

拔管、误吸、深静脉血栓、跌倒坠床、用具器械、意外伤害、感染、

外出转运等风险。

三、危重患者的护理应由工作能力强，临床经验丰富的护士负

责，密切观察病情变化并通知医生，按照危重患者护理常规落实相应

护理措施，并做好护理记录。

四、护士应指导患者及家属配合医疗、护理的需要，采取必要防

范措施，包括床挡、约束、翻身、管道的固定等。

五、护士长每日督查、评估危重患者的护理风险及护理措施的落

实，对特殊的护理个案及时组织讨论分析，必要时申请护理会诊，保

证危重患者的护理安全。

围手术期护理评估制度

一、凡手术患者均应实施围手术期护理评估。

二、术前：

（一）病房护士评估患者术前检查、术前准备是否完善；评估患

者心理、生理、社会、经济状况，病情严重程度、全身营养状况、皮

肤状况等。

（二）巡回护士必须对大手术、特殊手术的患者进行访视，评估

患者的心理状况，做好心理护理，消除患者的紧张心理；评估患者生

命体征、皮肤、实验室相关检查等。

三、术中：洗手护士与巡回护士共同评估患者，合理安置体位、

评估穿刺部位、术中物品是否准备齐全、完好等。

四、术后：病房护士与手术室护士共同评估患者意识、生命

体征、各种管道、手术切口敷料、皮肤、用药等情况；病房护士

对患者进行阶段性评估，严格执行术后护理常规，直至患者康复出院。

围手术期护理管理制度

一、术前：

（一）护理人员应向患者作入院宣教，全面了解患者身体、心理、

社会等情况，通过良好的语言交流，根据患者的个体差异进行健康教

育。

（二）病区护士做好术前常规准备工作，双人核对腕带信息。

（三）巡回护士在手术前一日对手术患者进行术前访视，了解评

估患者的心理，向患者介绍手术前后应做的准备及术中注意事项，介

绍手术室的环境，使患者能以较稳定的心态迎接手术。

（四）手术室护士接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、

性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位与标识，血型、药物过敏试

验及术前准备完成情况。

（五）病区护士和手术室护士必须严格查对“腕带”等相关信息,

认真填写手术病人交接记录单，确认无误后签字。

二、术中：

（一）手术室护士接患者后，应守护在患者身旁，妥善安置患者

体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压力性损伤，约束带松紧适宜、

避免肢体过度外展，防止护理并发症发生。

（二）手术切皮前，实行“暂停”程序，巡回护士与主刀医生、

麻醉师再次核对接受手术患者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手

术部位与标识，检查无菌包内无菌指示卡及手术器械、物品齐全、性

能完好后方可开始手术。

（三）手术用药、输血等，要严格遵守查对制度和操作规范，认

真做好双人核对，在执行口头医嘱时，必须复述一遍并与麻醉医师共

同核对无误后才能执行。

（四）术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人通讯工

具。

（五）术中切除的病理标本由巡回护士与手术者核对手术名称、

手术部位无误后妥善保管，向患者或家属展示，标本容器注明科别、

姓名、住院号，及时登记，按时送检，标本送检时门卫护士与送检人

员严格交接查对，并在标本送检登记本上签字。

（六）无论手术大小和时间长短，巡回护士和器械护士必须严格

把关术中各种物品的清点，确保清点无误并记录签字后才能关闭切

口O

（七）加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术

操作常规。

（一）护送患者回病房或监护室途中，巡回护士应注意观察患者

呼吸、脉搏等的变化，防止管道脱出或液体外渗，注意保暖，注意保

护患者的隐私。

（二）巡回护士应按照手术患者交接记录的规范要求，逐项认真

与病房护士进行交接，并做好记录。

（三）病房护士按照麻醉方式给予患者护理，做好各项监测，密

切观察病情及伤口渗血、敷料等情况，并及时准确记录在护理记录单

上。

（四）手术后三日，巡回护士到病房向患者了解患者术后的状况,

认真听患者的反映和希望，改进患者期望的服务项目，提高手术室的

服务质量。

（五）病房护士根据病情和手术性质，向患者及家属交待注意事

项，指导患者合理饮食，定期协助患者翻身拍背，防止并发症发生，

认真做好手术后护理及术后康复教育。

特殊药品及高危药品管理制度

一、特殊药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、细胞毒性

药品等。

二、毒、麻、精神类药品管理：严格遵照相关的法律法规执行，

加锁双人保管；使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱,

执行时需双人核对。

三、对于高危药品的存放，要有特定位置并有醒目的标识。

四、对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药物存

放区应有醒目警示标识。

五、护士执行高危药品时，应高度警惕，使用时应双人核对，麻

精药品使用后要登记残余液和空安甑批号。

六、高危药品使用后15分钟内应密切观察，使用过程中加强巡

视，注意疗效和反应。

病区药品管理制度

一、药品应指定专人负责领取及保管，药品柜保持清洁整齐。

二、科室按需设定药品基数，药品的品种及数量（大输液相对固

定数量）不宜过多。并按药品种类、规格及性质分类（内服、外用、

注射等）整齐放置，标识清晰。

三、药品发生沉淀、变质、过期、药瓶标签模糊不清等不得使用。

四、高危药品不得与其它药品混合存放，并有醒目标识。

五、药品存放、保存严格按照药品说明书要求执行。

六、消毒剂必须专柜放置，标识清晰。

七、按照药品有效期的远近设置“左进右出”的存放使用原则。

八、及时组织学习新药的相关知识，确保用药安全。

用药安全管理制度

一、护理人员应严格按医嘱及时准确给药，在执行注射、输液、

服药等治疗前必须认真执行“三查八对”制度及各项给药操作规程。

二、给药人员必须是已注册且经过院内培训的护士方可执行给

药操作。

三、下列人员必须在具备给药资质的带教老师指导下进行给药

操作：

（一）实习生（二）助理护士（三）进修生。

四、严格按照安全给药工作流程及操作规范给药，及时了解各种

药物在给药过程中的注意事项及药物保存的特殊要求。

五、给药时应向患者告知药名、剂量、浓度、用药过程中的注意

事项等，准确掌握给药方法和药物的作用、副作用、给药途径等知识,

做到按时给药。

六、口服药做到服药到口，若患者不在病室暂不给药，在未发放

口服药登记表记录并交接班。

七、使用麻精药品时应反复核对，保留并登记药品安甑，交药房

双方核对确认签名。使用化疗药物时，必须严格遵守防护原则。

八、抢救时的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，双人核对无误

后方可执行，保留空安甑。

九、对易致过敏药物在给药前应详细询问过敏史及药物不良反

应史，以了解可能发生药物反应的潜在危险因素。

十、患者或家属提出疑问时，应及时查清，并向患者或家属解释

后方可执行。

十一、输液执行卡的粘贴以不遮盖输液瓶药物使用说明和不影

响检查药液质量为原则。

十二、各种注射药物保存过程中应以原包装盒保存，不得随意散

放或放在其它包装盒内保存，并有醒目的药名、规格、数量等标识。

十三、配制药液前应严格检查药品有无过期，包装和安甑有无污

染、破损，瓶口是否松动，瓶体有无裂痕，药液是否澄清，有无变质、

异物，发现不合格药品及标签不清不得使用。

十四、各项给药医嘱及药物剂型变更时，应及时告知患者，若患

者提出异议，应及时核对。

十五、配药前准确计算给药剂量，根据药物的不同性质、药液量

及特殊的治疗要求，选择适宜的给药器具、设备、穿刺部位。

十六、特殊给药（贵重药品、毒麻药品、用量微小的药品）剂量小

于药品的单包装计量时，应先准确抽取所需的给药量，余量暂保存，

待给药过程得到患者认可、无异议后再弃掉，同时应注意避免药液的

损失、浪费。

十七、药液不足一毫升时，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不

足两毫升时，用两毫升注射器抽吸。

十八、严格按医嘱、药品使用说明及配伍禁忌表要求配制药液及

给药，输液配制后应以瓶口贴覆盖瓶口。

十九、给药过程中及给药后，护士应加强巡视，随时观察用药后

的效果及不良反应，如有异常，及时通知医生。

输液安全管理制度

一、严格执行治疗查对制度和无菌技术。

二、严格执行静脉输注溶液的检查规范。

（一）备用溶液严把三关：即将静脉输注溶液放入专用橱内时进

行检查；护士从专用橱内取出静脉输注溶液时进行检查；配药前进行

检查。

（二）按规范检查静脉输注溶液瓶的瓶盖有无松动，瓶身有无裂

缝，液体有效期及有无霉菌、异物、混浊、沉淀、变色等。

（三）使用前三次检查：即开瓶盖前进行检查；配药后进行检查;

输液或换液前再次进行检查。

三、在输液瓶上贴有床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、

用法、时间的瓶签，注意勿覆盖输液瓶上原有药名及浓度标签。

四、严格遵医嘱配制药液，注意配伍禁忌，且现配现用。

五、建立输液记录单，并详细记录相关内容。

六、使用特殊药物如升压药等，输液架上应挂标记，并遵医嘱严

格控制滴速，不得随意改变滴速或停止用药。

七、行深静脉穿刺实施输液的病人，输液不畅时严禁挤压或加压

冲洗导管，应严格执行深静脉护理常规，以防发生栓塞。

八、静脉推注药物时，注射器上应贴有加药单标签，粘贴标签时

注意勿将注射器的刻度完全包裹，以便观察注射器内药液的色、质、

量。

九、使用输液（微量）泵输（推）注药液前，应先检查泵的性能

是否完好（特别是报警系统），再按操作流程正确连接导管，根据医

嘱设置药液速度，应用过程中若仪器报警须查明原因及时处理。微泵

针筒上应贴有输液标签，并记录推注速度。如更改输（推）注速度应

有医嘱并及时在输液卡上记录。

十、输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即

减慢或停止输液，通知值班医生，配合医生对病情进行判断及处理，

妥善保留及处理相关实物，并记录在案。

H"一、输液结束后，输液单上注明结束时间，输液单应保留至病

人出院后三个月。

十二、静脉输注化疗药物、青霉素类药物、升压药及使用微量泵

时，须两人核对签名，更换上述补液时亦需两人核对签名。

十三、当患者或家属疑似输液、输血、注射、药物等对患者引起

不良后果时，应进行实物封存。

药物使用观察及不良反应处置制度

一、护士在配药、用药过程中应了解药物的药理作用及配伍禁

忌，严格执行查对制度，经常巡视，密切观察患者有无不良反应。

二、患者用药过程中出现不良反应时，护士应立即停用并报告医

生、护士长，配合医生做好相应的处理。同时应将药物及物品进行封

存、保管。

三、严密观察患者病情变化，认真、客观、动态地做好相关记录。

四、做好患者和家属的解释、安抚工作，使患者及家属的身心伤

害降低至最小程度。

五、出现药物不良反应后，应按医院相关上报制度上报至护理

部。

六、按照要求网报药物不良反应报告，配合医院药物不良反应监

测小组进行调查。

护理非惩罚性不良事件报告制度

一、护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、

用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护

理意外事件。

二、无惩罚原则：指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求

导致差错发生的原因，改进相应的流程。

三、护士主动及时报告护理事件，并积极采取补救措施，避免对

患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，每报一例奖励30元。

四、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予

严厉处罚。

五、呈报事件分为三类：

（一）事件发生后在规定时间内主动呈报（奖励）

（二）事件在各项督查发现（不扣分）

（三）患者投诉后的被动补报。（每投诉一次扣除科室质量分20

分）

六、处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对

可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与，帮助处理，力

求将患者的损害减至最小。

七、护理部定期组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件

讨论分析，只针对事件，隐去当事人姓名。对于从事件中暴露出来的

流程问题，组织整改。

急重患者、特殊患者及突发事件报告制度

一、各科室发生重大抢救及突发事件时，当班护士应立即报告护

士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部，以便

及时协调处理和组织力量进行及时有效的救治。

二、有涉及突发公共卫生事件（灾害、事故、甲类传染病疫情、

中毒、社会安全事件等）和涉及政治、法律相关事件的患者入院时，

当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据

情况报告护理部。

三、科室内有精神疾患、自杀倾向、猝死患者抢救、潜在医疗纠

纷和投诉等特殊情况的患者，当班护士应及时报告护士长，护士长立

即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。

护理纠纷相关实物、护理文书封存管理制度

一、患者在治疗过程中出现不良反应时，如输液、输血、注射、

用药等，当班人员应立即终止治疗，并报告经管医生和护士长以及上

报相关部门（正常工作日上报投诉办公室；非正常工作日上报总值

班）。

二、出现不良反应时，应将相关实物留下，进行封存，包括剩余

药液或血液、标签、配制药品的注射器、安甑、输液器具、稀释液

体、输液执行单等。

三、实物封存应由医患双方都在场，封存的实物由院方保管。

用药错误报告处理制度

一、护士在执行给药时，若发生错误应及时报告经管医生和护士

长。给药错误包括给药患者错误、剂量错误、途径错误、剂型错误、

溶酶错误、时间错误、微量泵或输液泵使用失误。

二、报告及处理程序：

（一）护士在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告

医生和护士长，网报不良事件，及时上报护理部，严重用药错误需立

即口头上报。

（二）护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分

管院领导。

三、用药错误发生后，应检查用药的医嘱、给药等各个环节，包

括医师的医嘱或处方是否有误，护士执行是否有误。

鼓励患者参与护理安全管理制度

一、护士在为患者护理的过程中，要为患者提供相关的健康教育

知识，主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者接受有创治疗和

药物治疗时，对患者基本信息的确认要有患者参与。

二、协助患方对诊疗方案的理解与选择。

三、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知真实的信

息对诊疗服务质量与安全的重要性。

四、及时征求患者意见和建议，按要求召开公休座谈会。

护理风险防范管理制度

、定期对全院护理人员进行质量与安全管理分析讨论会，强化

职业责任感。

二、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，履行工作职责。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，如查对制度、交接班制

度、分级护理制度、患者安全管理制度、院内感染制度、无菌技术操

作规范等。

四、按要求执行护理评估、告知及上报制度。

重点环节应急管理制度

一、科室主任及护士长负责对科室在用药、输血、治疗、标本采

集、围手术期管理、安全管理等重点环节的应急管理。

二、科室的重点环节应急管理以预防为主，护士在工作中应严格

遵守规章制度和操作流程。

三、加强安全教育，提高护士安全意识，重视护士应急能力的培

训O

四、科室出现突发事件时，应立即报告科主任及护士长，及时组

织人员对事件进行调查核实、取证，采取必要的控制措施。

五、按流程在规定时间上报不良事件，不得隐瞒不报或缓报。对

发生的事件及时组织人员进行分析、讨论，总结。

护理告知管理制度

履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的

重要方式。也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者