国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)要点

国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）要点【摘要】

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。指南制定说明管理基本要求一、组建管理团队二、配置基本设备三、检验质量管理四、服务要求糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR≥30mg/g和/或估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min-1·1.73m-2，且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期一、筛查推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。二、诊断DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定UACR。UACR≥30mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3～6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。通常将UACR30～300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。若检测24h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。推荐检测血清肌酐水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR（附录4）。当糖尿病患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2可诊断为eGFR下降。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时，临床可以诊断为DKD。在临床诊断DKD时需要注意：（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：（2）关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）的患者。（3）糖尿病视网膜病变（DR）是诊断DKD的重要依据之一。在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。三、临床分期确诊DKD后，应联合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1～A3）判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率（表1）。糖尿病肾脏病治疗一、治疗目标DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制（表2）。二、生活方式干预（一）营养干预1.

总体原则：

合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。2.

蛋白质摄入：

对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1，优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0～1.2g·kg-1·d-1。优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。3.

脂肪摄入：

脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高ω-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。4.

钠、钾摄入：

每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐）。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病（CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症（血钾>5.5mmol/L）及低钾血症（血钾<3.5mmol/L）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入（表4）。（二）运动干预1.

运动原则：

运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。2.

运动频率：

推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3d，连续不运动的天数不超过2d（如每周5次、每次30min）。3.

运动类型：

包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。4.

运动禁忌：

如有下列情况应禁止运动训练：

糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；糖尿病合并增殖性视网膜病变，严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。（三）体重管理建议超重和肥胖患者短期减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%；长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。（四）戒烟戒酒吸烟、饮酒是DKD进展的重要危险因素。DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。三、降糖治疗（一）药物治疗原则基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。（二）具有肾脏获益证据的降糖药物1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：（三）其他降糖药物口服降糖药物：

二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物（附录6）。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR45～59ml·min-1·1.73m-2时应减量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。胰岛素：

胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。四、降压治疗对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。如4周内血肌酐升高超过30%，需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARB。使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2时使用袢利尿剂）。五、调脂及抗血小板治疗DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。六、其他DKD获益药物1.

非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮：

T2DM伴白蛋白尿、eGFR≥25ml·min-1·1.73m-2、血清钾浓度≤5.0mmol/L的患者中，推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。2.

中成药治疗：

黄葵胶囊可用于治疗DKD，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。七、基层腹膜透析管理腹膜透析技术下沉至基层医疗卫生机构可以优化医疗资源配置，方便患者就近就医，减少时间及经济成本。患者随访对接受国家基本公共卫生服务项目糖尿病健康管理服务的患者，按照国家有关规范和要求随访，每年随访不少于4次。随访包括以下内容。1.

了解患者症状、生活方式、辅助检查结果、血糖控制情况、肾脏损伤情况及其用药情况。2.

检测血压、空腹/餐后血糖，推荐检测HbA1c。3.

对患者提出运动和合理营养建议。4.

随访信息可参照填入“糖尿病肾脏病患者随访管理服务记录表”（附录10）。转诊一、建议上转至二级及以上医院的情况（一）筛查困难无法提供DKD筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。（二）指征明确已诊断的DKD患者中，UACR>300mg/g或CKD临床分期G4、G5期者。（三）诊断不明糖尿病患者伴肾脏损害，DKD临床诊断难以明确时，如出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个