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上海市医疗机构校验申请书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（重要负责人）年月日上海市卫生局制

医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划静安区互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称与否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点与否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评估所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□非营利性政府办□非营利性非政府办□营利性从属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部□境外类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□小区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检查中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊断机构法定代表人姓名重要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观测床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□健康体检校验记录20□□——20□□年度校验校验日期：20□□年□□月□□日校验成果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本原则》□评审不合格□未参与评审□其他部分医疗执业活动自查成果汇总（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分状况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医状况（□有□无）3、聘任非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、违规刊登医疗广告（□有□无）7、市、区两级卫生行政部门行政惩罚状况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上状况，请详细阐明年月日诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□01.防止保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.12重症监护（内科）□04.外科□04.01一般外科专业□04.01.01□04.01.02□04.01.03□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01□04.05胸外科专业□04.05.01□04.06心脏大血管外科专业□04.06.01□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.10重症监护（外科）□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□08.小儿外科□08.01小儿一般外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□09.小朋友保健科□09.01小朋友生长发育专业□09.02小朋友营养专业□09.03小朋友心理卫生专业□09.04小朋友五官保健专业□09.05小朋友康复专业□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□12.口腔科□12.01牙体牙髓病专业□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□12.04小朋友口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.11口腔病理专业□12.12防止口腔专业□12.13其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□14.医疗美容科□14.01美容外科□14.02美容牙科□14.03美容皮肤科□14.04美容中医科□15.精神科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05小区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理原因损伤专业□23.05职业健康监护专业□24.临终关怀科诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检查科□30.01临床体液，血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床生化检查专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17防止保健科专业□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□52.中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊断科目、变更记录、备注栏）人员情况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师外国医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究员副研究员助理研究员实习研究员专家副专家讲师助教人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员高级工程师工程师助理工程师技术员高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：大型医用设备X线计算机断层扫描仪（CT）磁共振成像仪（MRI）直线加速器数字减影血管造影装置（DSA）数字减影血管造影装置（小C臂）电子