肝脏疾病课件

肝癌的护理

四川大学华西医院肝胆胰外科周藜藜肝脏疾病2学习内容：1.肝脏的解剖：2.肝脏的生理功能（掌握）3.常用的诊断方法4.肝癌的临床表现（掌握）5.护理要点（掌握）6.整体护理肝脏疾病2

肝脏的解剖：

肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏的生理功能1.代谢：2.胆汁生成和排泄：3.解毒作用：4.凝血功能：5.再生功能：6.免疫功能：7.调节功能：对缺氧特感别敏肝脏疾病2肝功能的分级异常程度得分项目123血清胆红素umol/L18-3434-51＞51血清白蛋白g/L＞3528-35＜28PT的延长秒1-44-6＞6肝性脑病无轻度中度以上腹水无少量，易控制中等量，不易控制肝脏疾病2

原发性肝癌肝脏疾病2

流行病学肝癌的发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000我国以东南沿海地区多见。其它流行病学特点：男女发病：3～5：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁肝脏疾病2

病因病毒性肝炎：

亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。2、肝硬化3、化学致癌剂：黄曲霉素4、水土因素：水污染5、其它：酗酒、精神、遗传因素等肝脏疾病2

高危人群

肝炎病史家族史肝硬化或慢性活动性肝炎年龄40岁以上的男性

肝脏疾病2

分型根据大体标本观察结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。肝脏疾病2肝脏疾病2分型根据病理细胞学肝细胞型（HCC)90%胆管细胞型(CCC)10%混合型少见肝脏疾病2

肝癌的临床分型微小肝癌

肿瘤直径≤2cm小

肝

癌

肿瘤直径＞2cm，≤5cm大肝癌肿瘤直径＞5cm,≤10cm巨大肝癌

肿瘤直径＞10cm肝脏疾病2

转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。

血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。

淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种肝脏疾病2

临床表现早期肝癌的非特异性症状

早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。肝脏疾病2

主要临床表现1.肝区疼痛（首发症状）2.肝脏肿大（主要体征）3.全身和消化道症状：——早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等4.并发症：——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等肝脏疾病2肝脏疾病2

诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。肝脏疾病2

诊断1.血清学检测：AFP>500μg/L，持续4周，或AFP在200-500μg/L、持续8周，结合体征可作出肝癌的诊断

（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）肝脏疾病2

诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查。肝脏疾病2

诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。肝脏疾病2

诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。肝脏疾病2诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。肝脏疾病2

诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。肝脏疾病2

治疗更新观念、强调“三早”：

发现、诊断、治疗手术治疗为主，综合治疗为辅肝脏疾病2

治疗1.手术切除适应症：

病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；临床上无广泛肝外转移性肿瘤。禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者肝脏疾病2

治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。肝脏疾病2

治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。肝脏疾病2

治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。肝脏疾病2治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。肝脏疾病2治疗放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗肝脏移植肝脏疾病2

护理病情观察（肝癌破裂出血）——尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）2.改善凝血功能——

了解凝血功能，术前3日起补充VitK肝脏疾病2护理3.改善营养状况——

给予适量蛋白，高维生素，高碳水化合物饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等4.肠道准备（预防肝性脑病）术前3日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠肝脏疾病2护理5.维持体液平衡：

——积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化6.预防感染

——遵医嘱常规给予抗生素7.其他：放置胃管、备血，疼痛护理肝脏疾病2术后护理体位：平卧位，不宜过早起床活动广泛肝切除术后应吸氧3～4天继续采取保肝措施：4.观察并发症：肝脏疾病2并发症的预防和护理1出血:(1)术前：a：改善凝血功能

b：癌肿破裂出血(2)术后：a：观察病情变化

b：体位与活动

c:引流液的观察

肝脏疾病2并发症的预防和护理（2）肝性脑病A：术前：肠道准备B：术后：

a：病情观察b：吸氧c：避免肝性脑病的诱因d：禁用肥皂水灌肠，用食醋e：使用降血氨的药物f：给予支链氨基酸g：限制蛋白质的摄入h：便秘给予乳果糖肝脏疾病2并发症的预防和护理（3）膈下积液及脓肿A：保持引流通畅B：加强观察C：脓肿引流护理D：支持治疗和抗菌药的使用肝脏疾病2

健康教育1：注意防治肝炎，不吃霉变的食物。2：坚持后续治疗。3：注意营养适量蛋白质，高维生素，水果。4：保持大便通畅，防止便秘，防止血氨升高5：注意休息。6：自我观察和定期复查。7：精神上的支持。肝脏疾病2

肝动脉栓塞化疗护理术后禁食6小时密切观察生命体征，穿刺后止血后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血观察体温变化，高热病人注意降温处理多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害术后及时排痰，预防肺部感染。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。准确记录出入量，及时补液。局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10mg或格拉司琼3mgiv后缓解。

肝脏疾病2预后

瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差