围术期管理与老年患者的脑功能障碍

围术期管理与老年患者的脑功能障碍·DanielBainbridge等人于2012年在《柳叶刀》杂志发表的“发达国家和发展中国家围手术期和麻醉相关死亡率的系统评价和荟萃分析”一文指出，尽管手术患者的基线风险在不断增加，但是发达国家和发展中国家的围手术期死亡率在过去五十年间依然降低，其中发达国家下降的幅度更为显著,后续应将减少发展中国家的围手术期和麻醉相关死亡率作为全球重点，并依托循证医学证据来采取最佳的医疗举措。·DmitriNepogodiev等人于2019年发表在《柳叶刀》杂志的统计数据表明，术后患者死亡是全球第三大死亡原因。麻醉科医师应当关注到手术患者的围术期并发症发生率和远期预后的话题，并尽己所能降低他们的围术期风险。前言·围术期器官损伤是患者术后死亡的主要原因之一，随着社会老龄化进程加速，麻醉科医师应当关注到手术患者，特别是老年患者术后脑功能障碍的问题。·中华医学会麻醉学分会候任主任委员王天龙教授早在2010年就在《中国现代神经疾病杂志》刊文”麻醉与脑功能：未来十年的努力方向”,并在文中提出4个亟待解决的问题：①麻醉药物的作用机制及其对脑功能的影响；②麻醉药物对认知的影响；③不断开发危重神经外科患者高级脑功能监护设备和强化管理模式，将监测指标广泛应用于临床；④脆弱脑功能患者围术期麻醉管理的方式有待改进。关注术后脑功能的重要性·2018年11月同时在6本杂志

(British

Journal

of

Anaesthesia,Anesthesiology,Acta

Anaesthesiologica

Scandinavica,Anesthesia&Analgesia,CanadianJournal

of

Anesthesia,Journal

of

Alzheimers

Disease)发表了同一篇文章“Recommendations

for

the

Nomenclature

of

Cognitive

Change

Associated

with

Anaesthesia

and

Surgery-2018(以下简称Recommendations)"。·Recommendations

报道了美国术后认知研究协作组建议对围术期认知改变进行更名的主要原因及具体更改内容。围术期神经认知障碍的定义变迁围术期神经认知障碍的定义变迁·Recommendations

建议使用围术期神经认知障碍

(PND)来描述术前和术后发生的认知功能的变化，取代原来的术后认知功能障碍(POCD)

的命名；建议用围术

期神经认知障碍(PND)描述术前和术后12个月内发生的，包含术后谵妄(POD)在内的所有围术期认知功能改变，不再采用POCD这

一

名词(图1)。-术前神经认知障碍-+4

-

-

术后谵妄

-

-

→+

—

—

-

术

后

神

经

认

知

障

碍

-

-

-

→-术前神经认知障碍-→+

-

术后谵妄

-

→4

-术后神经认知障碍-围术期神经认知障碍·——-神经认知恢复延迟-

-4术后1天手术日新概念

旧概念或出院

术后7天术

后

12

月术后天入院·Maigeng

Zhou等人发表的研究告诉我们，脑卒中已成为导致中国人群死亡的首位病因(Lancet,2019)

。我们再来看不同术种的术后谵妄发生率：>患者在入院时合并谵妄的比例高达4.4%~35.6%;谵妄是老年患者术后最常见的并发症，发生率为5.0%~50%;>一般择期手术术后谵妄发生率为3.6%~28.3%;>髋关节骨折患者术后谵妄发生率为4.0%~53.3%;>心血管手术患者术后谵妄发生率为3.0%~52%;>小儿术后出现谵妄的情况也非常常见，为2.0%~80.0%(BritishJournalofAnaesthesia,2019)。·术后谵妄可导致患者在重症监护病房

(ICU)内停留时间延长、住院时间延长、围术期并发症发生率和死亡率增加，以及存活者远期生活质量降低等严重的问题。围术期神经认知障碍的定义变迁英文名称中文课名说明教感性特异性Confusion

AssessmentMethod(CAM)意识错乱评估法可有非精神专业的医师、护士快速实施，有多种语言版本，但不适合ICU气管插管

患者86%93%ConfusionAssessmentMethod

for

the

ICU

(CAM-ICU)ICU患者意识

错乱评估法原则同CAM,适合ICU气管插管患者81%96%Delirium

Rating

Scale

(DRS)谵妄等级评定

量表由接受过精神专业训练的医师实施，有10

项等级评定标准。但不能区分高活动型和低活动型。诊断标准为总分大于10分95%79%DeliriumRatingScale-Revised

(DRS-R-98)谵妄等级评定

量表-修正版由接受过精神专业训练的医师实施，有16

项等级评定标准，包括13项严重程度评定标准和3项诊断评估标准。适合症状广泛的

谵妄诊断和严重程度评估93%89%IntensiveCareDeliriumScreening

Checklist

(ICDSC)重症监护谵妄

筛选表用于ICU患者的谵妄筛查99%62%NursingDeliriumScreening

Scale

(Nu-DESC)护理谵宴筛选量表基于护士的临床观察设计，可用于ICU患

者的谵妄筛查83%81%MemorialDeliriumAssessment

Scale

(MDAS)记忆谵妄评估量表包括10项内容，其中3项评估认知功能。

但未包括一些谵妄的重要特征，因此用于

筛选谵妄时有可能漏诊。谵妄诊断已经明确时可用于评估谵妄的严重程度。92%92%Mini

Mental

ScoreExamination(MMSE)简明心智评分测验包括30项针对定向力、记忆力、注意力集

中的测试，用于评估老年人认知功能，但

不适合用于逾妄诊断。96%23%~55%NEECHAM

Confusion

ScaleNEECHAM意识错乱量表可由护士进行快速床旁评估，但评估内容并非依据标准的谵妄定义制定。30%~95%78%~92%脑功能障碍的评估和诊断工具◆谵妄的诊断·谵妄常用的诊断工具如表所示，青年医生可以依据不同

的临床环境、不同的患者情

况选择应用。◆神经心理测验·常用的神经心理测验项目包括：①韦氏成人记忆量表中的累加：测验注意力集中程度；②视觉再生：测验视觉记忆能力；③联想学习：测验语言学习和记忆能力；④数字广度-顺向/逆向：测验注意力集中能力；⑤韦氏成人智力量表(修订)中的数字符号测验：测验精神运动速度；

⑥联线测验：测验注意力转移和精神运动；⑦钉板测验利手/非利手：测验精细运动功能。·前五项测试项目得分越高代表神经心理功能越好，后三项测试项目则相反。脑功能障碍的评估和诊断工具◆血液标志物·早在2017年，就有研究者在BritishJournalofAnaesthesia杂志刊文，探讨血液标志物预测术后脑功能障碍的可行性；CameronP

Casey等人也证明了神经丝链蛋白水平升高与术后谵妄发生风险增高之间的相关性(Brain,2019)

。

感兴趣的青年医师可以

查阅原文，深入研究。脑功能障碍的评估和诊断工具·一项于2020年发表在JAMA

Surg的研究表明，五分之一的老年人在术后30天出现脑功能减退的情况。·如果以“术后脑功能障碍”为关键词检索文献，我们可以查到：术中低血压、麻醉深度、麻醉方法、麻醉药物、围术期监测、围术期镇痛、术中低体温等等与术后脑功能障碍的关系，显然，麻醉管理对术后脑功能产生一定的影响。麻醉管理对术后脑功能的影响·

术后低血压：LouiseY

Sun等人开展的一项回顾性队列分析纳入7,457例体外循环下行心脏手术的患者，这些患者术后脑卒中的发生率为1.5%,体外循环期间平均动脉压低于65mmHg持续≥10分钟，与术后脑卒中发生风险增加相关。·

术中使用右美托咪定：在接受择期非心脏手术的老年患者中开展的随机、对照、安慰剂对照研究表明，术中应用右美托咪定可预防术后谵妄的发生(Lancet,2016);2020年同样发表在《柳叶刀》杂志、由Alparslan

Turan等人在心脏手术患者中开展的DECADE

研究也表明，术中使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生率；另一项于2017年发表在JAMASurg的研究在接受大型非心脏手术的患者中得出的结论是，术中右美托咪定持续输注可以预防术后谵妄的发生。麻醉管理对术后脑功能的影响·基于脑自动调节的监测：有研究者使用2个2.5MHz

探头对大脑中动脉进行经颅多普勒监测，从而确定脑自动调节监测的靶向平均

动脉压，他们得出的结论是，在体外循环中基于脑自动调节监测

的个体化平均动脉压可有效地降低术后谵妄的发生率(JAMASurg,2019)。·术中使用氯胺酮：一项于2017年发表在《柳叶刀》杂志、在接受大型手术的老年人群中开展的国际多中心、随机对照研究提示我们，术中使用氯胺酮可以预防术后谵妄。麻醉管理对术后脑功能的影响·术后使用对乙酰氨基酚：2019年发表在JAMA的DEXACET研究在接受心脏手术的老年患者中比较了术后静脉注射对乙酰氨基酚或安慰剂联合

异丙酚或右美托咪定镇静对这些患者术后谵妄发生风险的影响，研究结

果表明，术后口服或静脉注射对乙酰氨基酚对于减少住院期间谵妄发生

率而言，是必要的举措。·麻醉方式选择：一项基于人群的纵向研究表明，老年人接受区域阻滞或全身麻醉与整体认知评分下降相关，超过未接受区域阻滞或全身麻醉的

老年人；次要结果分析表明，接受全身麻醉的患者与接受区域阻滞的患

者相比，记忆力下降更明显

(Alzheimers

Dement,2019)。麻醉管理对术后脑功能的影响·对于发生术后谵妄的患者，“重症患者谵妄管理专家共识”推荐的集束化管理策略如下：①ABCDEF

策略：包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀六方面。②eCASH策略：包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀，充分体现了集束化策略对谵妄预防的重要性。③ESCAPE

策略：着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估(认知功能评估)在谵妄管理中的重要性