脑出血护理查房幻灯片

教学查房：脑出血脑出血护理查房-41_12内容定义和病因1临床分类2临床表现3观察要点46护理诊断及措施6567健康教育及指导治疗要点脑出血护理查房-41_1定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。3脑出血护理查房-41_1病因高血压并和动脉粥样硬化（最常见）颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。4脑出血护理查房-41_1临床分类

根据出血部位进行以下分类(1)基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血：较少见，偶因头痛在CT检查时发现。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血：与脑桥出血不易鉴别。（5）脑室出血：发病急骤，预后差。5脑出血护理查房-41_1

A皮质动脉的穿通支

—脑叶出血

B外侧纹状体动脉

—壳核出血

C丘脑穿通动脉

—丘脑出血

D旁正中动脉

—脑桥出血ESCA和AICA分支—小脑出血（齿状核）脑出血护理查房-41_1影像学检查1CT检查临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位，大小，形态，以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现进展型脑出血。2MRI和MRA检查可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，并可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血对发现结构异常，对急性脑出血诊断不及CT。3数字减影脑血管造影(DSA)：可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形等。4经颅多普勒(TCD)：辅助检查。脑出血护理查房-41_1临床表现

脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。8脑出血护理查房-41_1实验室检查1脑脊液检查：由于现代影像诊断技术的发展和应用，诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，有颅内压增高或有脑疝的可能时禁忌腰穿。2血液检查：包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。脑出血护理查房-41_1诊断依据1大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4查体有神经系统定位体征。5脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。脑出血护理查房-41_1观察要点神志，瞳孔，T,P,R,BP,SaO2，心电监护血糖。观察有无头痛，呕吐；头痛有无加重。呕吐物颜色，呕吐时有无喷射状，肢体障碍有无加重，皮肤完整性。进食情况，有无吞咽困难，呛咳等；大小便情况。特殊用药反应如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。继发症梗塞后遗症、脑组织移位、继发性脑室出血、脑疝。合并症：呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、药物引起消化道出血、深静脉血栓、肺栓塞。脑出血护理查房-41_1治疗要点12治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低当血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。脑出血护理查房-41_1常见护理诊断：头痛：与颅内压升高、脑组织水肿有关。体温过高：与与体温调节中枢功能紊乱、肺部感染有关。活动无耐力：与肢体瘫痪、感觉障碍有关。自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍、运动受损有关。潜在并发症——再出血、脑疝、上消化道出血。13脑出血护理查房-41_1头痛急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、神志、瞳孔变化及用药后反应。给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。告知疾病相关知识，使病人了解头痛原因，耐心配合治疗。监测血压，保持血压平稳。14脑出血护理查房-41_1体温过高降低体温：可采用物理降温，如温水擦浴、冰帽、冰利降温贴。加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次。若超过38.5℃，每四小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1次。补偿营养和水分：嘱患者多饮水，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。促进患者舒适：嘱患者多休息，并做好口腔及皮肤护理。15脑出血护理查房-41_1活动无耐力保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。肢体功能锻炼护理：锻炼要科学，适度。在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。

安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。16脑出血护理查房-41_1自理能力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，定时翻身。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。17脑出血护理查房-41_1有皮肤完整性受损的危险①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。②观察骨骼突出部位的受压情况。③使用保护性措施，如气垫床。④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。18脑出血护理查房-41_1潜在并发症再出血：再发脑出血是脑血管疾病死亡和致残重要原因。①严密控制血压，避免血压过高；②密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。③避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。④减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。19脑出血护理查房-41_1潜在并发症脑疝

要特别注意防止病人颅内压突然增高，密切观察病人意识状态，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。观察瞳孔：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。观察意识：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。20脑出血护理查房-41_1潜在并发症上消化道出血注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃粘膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。21脑出血护理查房-41_1护理措施（常规）床头抬高15°~30°，脱水，利尿，头部冰帽，头部制动，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测生命体征。昏迷者平卧，头偏向一侧，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧吸痰，舌后坠者置口咽通气管。痰液粘稠者雾化吸入或湿化液气道湿化。躁动不安者用床栏，留陪护，适当约束，必要时镇静。保持床铺清洁、干燥、平整。皮肤清洁、干燥，按时翻身，用气垫床，大小便失禁者导尿，便后保持肛周清洁。预防并发症。脑出血护理查房-41_1健康教育

用药指导

饮食指导康复指导

心理指导

出院指导脑出血健康教育脑出血护理查房-41_1用药指导使用脱水剂如甘露醇时，速度应快，尽可能在30分钟内滴完。与速尿交替使用注意间隔时间。合并消化道出血时，适当应用止血剂和凝血药，并密切观察胃内物或呕吐物性状，以了解出血与药物疗效情况。在医生指导下正确服用降压药，不可骤停和自行更换，避免血压骤降或过低致脑供血不足，如发现头昏头痛、肢体麻木、口齿不清等前驱症状及时汇报医生。脑出血护理查房-41_1饮食指导急性期应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。限制钠盐摄入（少于3g/d），钠潴留会加重脑水肿。能进食者喂饭喂水不宜过急，遇呕吐或呛咳暂停。昏迷或不能进食者予鼻饲流质。恢复期予清淡、低盐低脂、适量蛋白质，高维生素食物，忌辛辣等刺激性强的食物。脑出血护理查房-41_1康复指导急性期绝对卧床休息。一般在病后两三周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。26脑出血护理查房-41_1心理指导稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，不应有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进