糖尿病酮症酸中毒病人护理查房幻灯片

糖尿病酮症酸中毒病人

的护理查房实习生：颜仕晶2015年7月16日糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教护理查房目的：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.酮症酸中毒定义：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。DKA分为3阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。DKA分阶段的有一定的临床意义，确定在哪一个阶段便可以预知疾病的严重程度，所采取的措施缓急也有所不同。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-21.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-24.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。痛常在肚脐周围，为持续性疼痛，可能很像外科急腹症。加上胃肠运动减弱，严重者甚至发生麻痹性肠梗阻，更容易造成误诊。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2

接诊这类患者，心电图和胸片是必不可少的，也是物美价廉的检查。必须排除其他类似的致命的疾病。尿：尿糖强阳性、尿酮阳性，当肾功能严重损害而肾阈增高时尿糖和尿酮可减少或消失。可有蛋白尿和管型尿。血：

1.血糖增高，一般为16.7-33.3mmol/L（300-600mg/d1），有时可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。2.血酮体升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。3.血β-羟丁酸升高。4.血实际HCO3－和标准HCO3－降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱

负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3－降低大致相等。5.血钾初期正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。

6.血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。7.部分患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至

正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。辅助检查：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-21.病史：患者王超，男，75岁。自述近五年来无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，体重下降明显。至昆华医院就诊，明确诊断2型糖尿病。两天前饮酒后出现烦渴，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物，呕吐约每日10余次。随即收住我科。患者自起病以来精神饮食尚可，大小便正常。2.既往史：曾有甲减病史，平素服用左旋甲状腺素片50ug/天，余无特殊典型病例：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-22.查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，一般情况可，心率92次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；腹平软，无压痛及反跳痛；肝、脾、肾未触及肠鸣音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出，余无特殊。3.辅助检查

门诊测血糖：27.2mmol/L

入科后随机血糖：28.8mmol/L血气分析：PH7.23Pco2：21mmol/LPO2：77mmhgGlu：＞27.8mmol/LLac：5.9mmol/L糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-24.治疗遵医嘱予降低血糖糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、等对症治疗，患者有营养失调的情况，应指导患者合理控制饮食，保证足够量的热量以及蛋白质，严格监控糖的摄入量，动态监控血糖血酮体变化，同时注意遵守无菌操作，预防感染，预防压疮，糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。小剂量胰岛素疗法：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。加强基础护理

及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。纠正电解质及酸碱平衡失调：4.加强基础护理：糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关；2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关；4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关；5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-26.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力

与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。9.记忆障碍与脑组织损伤有关。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-21.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。

2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

3.尿潴留者插导尿管。

4.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。护理措施糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-21.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2)建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰

岛素以便控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续

静脉滴注，血糖降后以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.

4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每

3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。

预防呼吸道及泌尿系统并发症。酮症酸中毒病人常见护理问题及措施糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关；1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次4）加强口腔护理

保持口腔清洁5）加强皮肤护理

及时更换汗湿衣物

保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。

糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-23、有并发低血糖的危险：

与持续静滴胰岛素、不能进食有关；

1）密切观察病情

注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-24.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；

护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-21.提问：低血糖有哪些临床表现？回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；

部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。知识巩固与问答糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-22.提问：胰岛素的分类？回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2药物治疗1．口服药物治疗（1）磺脲类药物

:患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。

下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；

二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用

胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛

素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用

，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在5.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在6.7mmol/L/升以下，但控制血糖不宜用口

服降糖药；

五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。糖尿病酮症酸中毒病人护理查房-2药物治疗（2）双胍类降糖药：

降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。①适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。②禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。③不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道