超声定位的下肢神经阻滞

关于超声定位的下肢神经阻滞概述

★下肢神经来自：腰丛+骶丛★腰丛组成：L1~L4脊神经根前支，部分还可

能含有T12或L5分支

主要分支：髂腹下神经（T12~L1)、髂

腹股沟神经（L1)、生殖股

神经（L1~L2）、股外侧皮

神经（L2~L3）、股神经和

闭孔神经（L2~L4）

支配范围：下腹壁、骨盆、会阴部以

及股前内侧区大部分的皮

肤和皮下组织（皮支）、

肌肉（肌支）及骨（骨支）第2页,共33页，星期六，2024年，5月

第3页,共33页，星期六，2024年，5月概述

★骶丛组成：L4~S4脊神经根前支

主要分支：阴部神经（S2~S4)、股后

侧皮神经（S1~S3）、坐骨

神经（L4~S3）

支配范围：臀区、骨盆、股后区和小腿区大部分的皮肤和皮下组织、肌肉（肌支）及骨（骨支）第4页,共33页，星期六，2024年，5月

第5页,共33页，星期六，2024年，5月股神经阻滞◆局部解剖

⑴股神经是腰丛最大的分支，由L2-L4脊神经根前支组成，沿腰大肌外侧缘深面下降，经腹股沟韧带中点稍外侧进入股三角，位于股动脉外侧

⑵在腹股沟韧带水平，股神经在髂肌的表面，被髂筋膜覆盖或处在两层髂筋膜之间

⑶通过腹股沟韧带和腹股沟后继续下行分为两支，较表浅的是感觉神经支，深层的是运动神经支

第6页,共33页，星期六，2024年，5月股神经阻滞◆阻滞范围

前分支：●大腿中间皮肤●大腿内间皮肤●缝匠肌

后分支：●隐神经●股四头肌●髋关节和膝关节

第7页,共33页，星期六，2024年，5月股神经阻滞◆超声解剖⑴找到腹股沟水平搏动的股动脉⑵动脉外侧、髂筋膜的深部即为股神经⑶股神经呈高回声，类似三角形或椭圆形，在髂腰肌的凹槽里

第8页,共33页，星期六，2024年，5月股神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（8~14MHz）⑶探头位置：置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间，股动脉搏动点上方，作短轴切面扫描

⑷进针方式：多采用平面内技术进针，由外向内，朝向股神经，穿破髂筋膜可感受到明显突破感，注入局麻药将髂筋膜与神经表面分离；如果同时使用神经刺激器，可引出股四头肌的运动反应

第9页,共33页，星期六，2024年，5月股外侧皮神经阻滞◆局部解剖

⑴股外侧皮神经起源于L2-L3神经根，从腰大肌外侧穿出跨过髂嵴在髂肌前方进入骨盆

⑵走行于髂肌筋膜下方，在腹股沟韧带水平、髂前上棘内侧2-3cm处穿出筋膜

⑶通过腹股沟韧带后，该神经下行于缝匠肌表面的前外侧并分为前后两个分支

第10页,共33页，星期六，2024年，5月股外侧皮神经阻滞◆阻滞范围

□前支：支配髌膝及大腿前方的皮肤感觉

□后支：支配大腿外侧的皮肤感觉

第11页,共33页，星期六，2024年，5月股外侧皮神经阻滞◆超声解剖

⑴缝匠肌是有用的标志，但变异较大

⑵在髂前上棘下1cm处，可在缝匠肌表面找到该神经；也可在阔筋膜张肌和缝匠肌之间找到⑶超声图像上的横断面是一个椭圆形低回声结构

第12页,共33页，星期六，2024年，5月股外侧皮神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（6~14MHz）⑶探头位置：置于髂前上棘下方并平行于腹股沟韧带，作短轴切面扫描

⑷进针方式：多采用平面内技术进针，由外向内，若针尖到达阔筋膜张肌与缝匠肌之间时可能会有突破感

第13页,共33页，星期六，2024年，5月闭孔神经阻滞◆局部解剖

⑴闭孔神经由L2-L4神经根前支发出⑵闭孔神经从髂腰肌内侧缘穿出，在腰大肌后方和闭孔内肌前方向下走行，在耻骨结节外侧2cm下方2cm处自骨盆穿出

⑶闭孔神经进入闭孔后分为前支和后支，前支走向于长内收肌和短内收肌之间，后支走行于短内收肌和大内收肌之间

第14页,共33页，星期六，2024年，5月闭孔神经阻滞◆阻滞范围

▲前支：支配大腿浅部内收肌（长内收肌、短内收肌、耻骨肌、股薄肌），关节支支配前内侧髋关节囊，皮肤支支配大腿后内侧皮肤

▲后支：支配大腿深部内收肌（闭孔外肌、大内收肌），关节支支配膝关节后方，无皮肤支配

第15页,共33页，星期六，2024年，5月闭孔神经阻滞◆超声解剖

⑴股血管神经束及股静脉内侧的耻骨肌是主要的标志⑵耻骨肌内侧，由浅到深可以观察到长收肌、短收肌、大收肌的三个肌肉平面

⑶在长收肌和短收肌之间可以看见闭孔神经前支，在短收肌和大收肌间可见闭孔神经后支⑷强回声的筋膜内的低回声椭圆结构即闭孔神经

第16页,共33页，星期六，2024年，5月闭孔神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位，大腿轻度外展外旋⑵探头：线阵探头（10~13MHz）⑶探头位置：置于股动脉内侧平行于腹股沟褶，作短轴切面扫描

⑷进针方式：采用平面内或平面外技术进针，可在筋膜层间注药或联合神经刺激器引出内收肌收缩后再分别给药

第17页,共33页，星期六，2024年，5月

隐神经阻滞◆局部解剖⑴在大腿中上1/3交界处，隐神经位于缝匠肌下，长内收肌和股内侧肌之间⑵到大腿中下1/3交界处，进入内收肌管，隐神经转到股动静脉前方⑶大腿下段，膝关节内上方，隐神经与膝降动脉一起通过前内侧肌间隔穿出内收肌管

⑷膝关节下胫骨粗隆水平，隐神经与隐静脉伴行，该伴行关系可以一直延伸到内踝上方

第18页,共33页，星期六，2024年，5月

隐神经阻滞◆阻滞范围

▲股神经的终末感觉分支，支配大腿、踝和足的内侧

第19页,共33页，星期六，2024年，5月隐神经阻滞◆超声解剖

⑴大腿中段可依靠隐神经与股动脉和静脉并行的特点来定位，隐神经位于缝匠肌深面，股内侧肌和长内收肌之间⑵大腿远端，隐神经穿过收肌管筋膜，此处隐神经由结缔组织包绕并与小动脉和静脉并行，呈串珠状，成为缝匠肌下丛⑶胫骨粗隆水平，利用隐静脉作为定位标志，隐神经一般位于隐静脉后方

第20页,共33页，星期六，2024年，5月隐神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位，大腿外展外旋⑵探头：线阵探头（8~14MHz）⑶探头位置：◆大腿中段：置于大腿中段内侧，作短轴切面扫描◆大腿远端：置于大腿下段内侧，作短轴切面扫描◆小腿中上段：置于胫骨粗隆水平，作短轴切面扫描

⑷进针方式：采用平面内或平面外技术进针，因为隐神经常常不能很好显示，所以只需在动脉旁注射局麻药即可

第21页,共33页，星期六，2024年，5月髂筋膜阻滞◆局部解剖⑴髂筋膜在髂肌前方，起自髂嵴的上外侧，向内与腰大肌筋膜结合⑵股神经与股外侧皮神经都位于髂筋膜下方

⑶髂腰肌外侧可见缝匠肌、阔筋膜张肌

◆阻滞范围主要依赖于局麻药扩散的程度和被阻滞的神经

第22页,共33页，星期六，2024年，5月髂筋膜阻滞◆超声解剖⑴在腹股沟水平找到股动脉⑵紧靠股动静脉外侧和深面的一个低回声组织是髂腰肌⑶髂腰肌被髂筋膜所覆盖，高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间⑷髂腰肌外侧可见缝匠肌、阔筋膜张肌、髂前上棘

第23页,共33页，星期六，2024年，5月髂筋膜阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（6~13MHz）⑶探头位置：置于腹股沟处，作短轴切面扫描⑷进针方式：多采用平面内技术进针，当针穿破筋膜时，可能会有突破感，多点注射可能有助于局麻药充分扩散

第24页,共33页，星期六，2024年，5月坐骨神经阻滞◆局部解剖

①坐骨神经由腰4到骶3发出的神经纤维组成，经梨状肌下缘出骨盆，在此位置被臀大肌覆盖，深部为上孖肌、闭孔内肌和下孖肌，头侧为梨状肌——坐骨大孔处

②在坐骨结节和股骨大转子间下行，外侧为大转子，内侧为坐骨结节，表面覆盖有臀大肌，深部为股方肌——坐骨结节和大转子水平③继续下行至大腿后侧，此处已无臀大肌覆盖，其浅侧和外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，深部为股方肌——臀下入路④进入腘窝处，坐骨神经位于股二头肌和半膜肌之间，腘动脉和腘静脉位于神经深面——腘窝处

第25页,共33页，星期六，2024年，5月坐骨神经阻滞◆阻滞范围

包括膝后方、股后肌群以及整个膝关节以下下肢所有的感觉和运动（除了腿和足内侧的皮肤感觉以外）

注意：股后区皮肤受股后皮神经支配，通常坐骨神经近端周围大量的局麻药通过扩散常可同时阻滞该神经

第26页,共33页，星期六，2024年，5月坐骨神经阻滞◆超声解剖①坐骨结节和大转子水平▽首先定位股骨大转子和坐骨结节作为体表标志▽臀大肌是连接两个骨性结构的最表浅肌层，坐骨神经位于臀大肌深面、股方肌表面▽坐骨神经更靠近坐骨结节（内侧）▽呈椭圆形或三角形的高回声结构

第27页,共33页，星期六，2024年，5月坐骨神经阻滞◆超声解剖②臀下入路▽股骨呈边缘高回声伴声影的结构▽坐骨神经在股二头肌之下，大内收肌之上，半腱肌外侧，股骨的内上方▽呈三角形或梭形的高回声结构

第28页,共33页，星期六，2024年，5月坐骨神经阻滞◆超声解剖③前路法▽坐骨神经位置大体在小转子水平▽股骨呈边缘高回声伴声影的结构▽在股骨内侧深面，大收肌和半腱肌、半膜肌之间表现为高回声、稍扁椭圆形结构

第29页,共33页，星期六，2024年，