麻醉与肾脏(杨纲华)

麻醉与肾脏中山市小榄人民医院麻醉科Contents肾生理概述1肾脏血液供应2肾功能异常的麻醉4麻醉手术对肾功能的影响3肾生理概述肾结构示意图肾分为：皮质、髓质皮质主要由：肾小体、肾小管组成髓质由：肾椎体构成，顶部终于肾乳头肾生理概述皮质、近髓肾单位、集合管肾生理概述球旁器（近球小体）由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑组成能通过管-球反馈调节肾小球滤过率。感受NaCl含量肾素吞噬和收缩肾生理概述滤过膜

肾生理概述滤过膜的通透性●物质通过滤过膜的能力大小●影响因素①溶质的分子大小:

有效半径在2.0~4.2nm②溶质的带电情况。

肾生理概述白蛋白有效半径为3.6nm却不能滤过不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用滤过能力的值1.0，表示能自由滤过；0则不能滤过。肾生理概述肾的神经——肾仅接受交感神经支配肾生理概述肾交感传出神经

调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收、肾素释放。

T12-L2IML腹腔神经节主动脉神经节肾动脉部神经节肾动脉肾小管球旁细胞肾生理概述中枢脊髓肾传入神经机械刺激化学刺激肾生理概述肾脏感觉神经肾的生理功能

（一）维持内环境的相对稳定1、代谢产物、异物排出体外2、调节细胞外液量、渗透压平衡：

如：体液渗透压、体液量。（醛固酮、ADH）3、调节电解质平衡4、调节酸碱平衡

肾生理概述肾的生理功能

（二）内分泌功能如：肾素；促红细胞生成素；1α

-羟化酶。肾生理概述肾血液供应示意图肾脏血液供应肾血液循环的特点(一)血流量大,主要分布在皮质

1200ml/min（两肾，安静）

94%——肾皮质层

5%——外髓

1%——内髓肾脏血液供应1、自身调节：血压在80-160

mmHg，肾血流量相对恒定。肌源学说管-球反馈肾脏血液供应肾血流量调节2、神经调节：交感神经兴奋：血管平滑肌收缩3、体液调节（引起血管收缩）：①肾上腺素、去甲肾上腺素②血管紧张素Ⅱ③血管升压素④内皮素、腺苷4、体液调节（引起血管舒张）①一氧化氮（NO）②前列腺素：PGI2、PGE2③缓激肽

肾脏血液供应一、麻醉对肾功能的影响麻醉药物对肾功能的影响吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药镇静安定药肌松药减少肾血流量心脏抑制血管收缩直接肾毒性（如甲氧氟烷等）通过肾排出，增加肾负担麻醉和手术对肾功能的影响1）全身麻醉：药物→肾血流量下降正压通气时→影响回心血量2）椎管内麻醉：

与阻断交感神经节前纤维的程度有关。当阻滞平面较高较广泛→血压下降→肾血流量、尿量减少。（这种低血压对肾功能影响暂时）尿量减少尿量减少尿量减少麻醉和手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响围手术期出现少尿原因1、肾前性：低血容量、心输出量过低导致RBF减少。精神因素、麻醉镇静镇痛不足→中枢神经系统、交感神经系统过度兴奋→儿茶酚胺、血管升压素↑↑→肾血管收缩、RBF减少→尿量↓术前准备→加重低血容量、水电解质紊乱。麻醉和手术对肾功能的影响

围手术期出现少尿原因2、肾性：肾前性原因引起肾长期缺血误用对肾有毒的药物3、肾后性：双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、尿液引流不畅。麻醉和手术对肾功能的影响

围手术期出现少尿的处理步骤1、排除肾后性因素2、完成第1步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿。3、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、补足血容量、改善内环境（纠正酸碱平衡）麻醉和手术对肾功能的影响三、其它因素对肾功能的影响

1.低血压：肾血流量、尿量减少

血压<80mmHg，肾血流量、尿量减少。血压<35mmHg，肾血流量、尿量减少严重，可发生无尿。

肾缺血<2h,肾功能减退恢复时间：2~3W。肾缺血>3h,肾器质性损害。肾缺血>4h,肾小管变性、坏死，急性肾功能衰竭。麻醉和手术对肾功能的影响2.低体温降低肾小球滤过率、肾血流量。体温下降1℃，GFR下降约5.3%，RBF下降8.2%

但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，尿量反而增加。麻醉和手术对肾功能的影响

3.缺血、缺氧对抗缺血使用的血管活性药物对肾功能影响。如：多巴胺：0.5~2ug/（kg·min）:兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加RBF及GFR,阻止近曲小管对Na+重吸收。2~5ug/（kg·min）:兴奋β受体，心输出量↑，RBF↑。7~10ug/（kg·min）:以兴奋ɑ受体效应为主，RBF及GFR↓↓麻醉和手术对肾功能的影响

3.缺血、缺氧

缺氧：PaO2<30mmHg,肾皮质血流量减少14%，尿量↓长时间慢性缺氧，肾实质损伤，肾功能衰竭。麻醉和手术对肾功能的影响4.机械通气心输出量下降，血压降低，RBF及GFR减少，急性肾损伤。此刻，心肺感受器、动脉压力感受器反射被激活，还可通过补充血容量、使用多巴胺纠正。麻醉和手术对肾功能的影响肾功能异常病人的麻醉（一）麻醉前病人肾功能的评价1.病史：外科手术类型重要脏器的功能状态并存病的程度透析病人2.体格检查：心血管系统的阳性体征高血压3.实验室辅助检查1）尿常规：肾功能异常病人的麻醉2）肾功：肾功能异常病人的麻醉3）电解质：Na+＜131mmol/L或＞150mmol/L；K+＜2.8mmol/L或＞5.7mmol/L

择期手术应考虑手术危险性—纠正后进行肾功能异常病人的麻醉4）血细胞计数：EPO匮乏，Hb多在60~80g/L

5）总蛋白:低于50g/L引起水肿、影响药物利用度

6）血气PH：常有代谢性酸中毒肾功能异常病人的麻醉（二）肾功能不全病人的麻醉肾前性肾衰肾性肾衰肾后性肾衰心排血量下降：充血性心衰、急性肺水肿、心功能不全血管病变：肾血管床栓塞、溶血性血小板性紫癜、DIC、恶性高血压及应用非类固醇类抗炎药引起的选择性肾皮质血流减少尿路梗阻所致的肾衰（肾盂积水—肾实质受压—肾功能受损）低血容量：皮肤、肾、消化道的体液丢失或失血肾小球病变:原发性肾小球疾病、细菌性心内膜炎、SLE肾间质病变：急性肾小管坏死、肾毒性物质造成的肾小管损伤肾功能异常病人的麻醉慢性肾功能不全分期肾功能不全代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症综合征期肾单位丧失60%剩余10%～15%进一步丧失殆尽GFR50～70ml/min＜50ml/min＜15ml/min＜5ml/minBUNCr其他症状7.1～8.9mmol/L132.6～176.8mmol/L无＞8.9mmol/L＞176.8mmol/L轻度氮质血症、贫血、酸中毒＞707.2mmol/L氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；多尿、夜尿；电解质紊乱＞1768mmol/L氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；高镁血症、高血钾、肺水肿、心衰肾功能异常病人的麻醉肾功能不全影响药物作用的原因1)血浆蛋白减少，与蛋白结合的药物生物利用度增加；2)酸血症使非离解型药物的浓度增加；3)药物的生物转化受损。肾功能异常病人的麻醉围术期管理原则维持肾血流量保持足够的心排血量足够的液体量血流动力学监测和管理：导尿+0.5～1.0ml/kg·h+CVP+PAWP适当的正性肌力药和血管扩张药物维持或降低后负荷肾功能异常病人的麻醉麻醉选择及注意事项1）肾衰病人对CNS抑制药的敏感度