破伤风的正确预防-王传林

破伤风的正确预防C o r r e c t p r e v e n t i o n o f t e t a n u s王传林北京大学人民医院急诊外科创伤救治中心01破伤风概述现状

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定义

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致病途径

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致病机理

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临床特征03破伤风预防预防

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风险

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对比

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误区02破伤风诊治诊断￭实验￭

鉴别04破伤风理论依据教科书

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立场文件

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参照程序

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报道CONTENTS目录01破伤风概述场景一标准呢

？现状：每天有大量外伤病人使用

“破伤风针”（破伤风被动免疫

TAT或TIG–

抗体）——

患者强烈要求——

急诊外科医生建议场景二真的需要吗

？现状：每周都接诊外院转来的儿童外伤患者主诉需要使用“不过敏”的破伤风针（破伤风被动免疫-TIG–

抗体）场景三What

？现状：每年，都有“无外伤史”的破伤风病人来医院就诊尴尬的事实

-现状总结破伤风

：

“破伤风梭菌”经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病临 床

： 骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征的疾病唯 一

： 可以用疫苗预防的非传染病细菌局部感染产生毒素干扰肌肉调节的中毒性疾病破伤风（Tetanus）的概述致病途径

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皮肤粘膜破口皮肤粘膜破损伤口各种类型和大小的创伤都可能受到污染典型的高风险：①

污染加感染伤口

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开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤等②

手脚刺伤若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口12非典型外伤史：局部皮肤摩擦伤、轻微划伤、动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等破口不认为是外伤：①

不洁分娩的产妇、新生儿脐带处理不规范、非正规的人工流产术；②

中耳炎、压疮、宫内放环、吸毒人员；③ 牙龈感染、溃疡、

脓肿、拔牙等。不典型或无明显外伤史占25%，甚至发病后仍找不到明显的伤处。3致病途径

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分类破伤风的致病机理破伤风的临床特征

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潜伏期潜伏期通常3天-3周（中位数7天）个别短至1-2天或者数月97%在30天以内离中枢神经越近，潜伏期越短潜伏期越短越严重7天以内说明病情严重超过10天病情较轻临床主要是肌肉收缩舒张的失调时长程度破伤风的临床特征

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分类全身综合征局部性综合征原 理

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伤口附近限定区域肌肉痉挛，是由于毒素转运限定在局部神经所致。发病率

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少见、病情轻微、死亡率小于1%病 程

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局部痛苦痉挛可持续数周到数月头面部综合征特殊的局部性综合征原因—可能跟慢性中耳炎有关、也跟面神经分布区及眼眶周围受伤有关临床

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主要表现在无张力的神经麻痹全身综合征

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临床特点一：骨骼肌持续强烈收缩◎

咀嚼肌痉挛-牙关紧闭，张口困难◎

面部肌肉强直-苦笑状◎

咽肌痉挛-吞咽困难◎

喉肌、隔肌和肋间肌痉挛-呼吸困难、出现窒息、紫绀◎

背部及腹部肌肉触之坚硬-疼痛甚至呈角弓反张◎

四肢肌肉-肩部内收、肘部腕部弯曲全身综合征

-

临床特点二：肌肉收缩的并发症◎

声门痉挛

——

猝死（最常见死亡原因）◎

呼吸肌肉痉挛

——

咳痰困难：肺炎、呼吸衰竭◎

肌断裂、骨折、横纹肌溶解◎

其他并发症出现：反射亢进、高热全身综合征

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临床特点三：严重的自主神经紊乱

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预后不良——

持续一周左右——

高血压或者低血压——

心动过速或者心动过缓——

面部潮红、大汗淋漓02破伤风诊治破伤风的诊断◎

凡有外伤史或感染化脓病灶史；◎

出现肌肉紧张-首先表现颜面、咽喉、颈、背腹及四肢肌肉酸痛、张口不易、言语不清、吞咽不便等；◎

牙关紧闭-张口困难强烈提示：可通过刺激咽喉壁引发；◎

病史加临床诊断为主，实验室意义不大。刺激咽喉壁实验高热、颅内高压脑膜刺激症无全身肌肉痉挛张口困难怕光、怕声、怕水高度兴奋加不能喝水就高度提示可以有抽搐，可以肌肉痉挛，但是没牙关紧闭可以张不开嘴，但是没有肌肉痉挛1化脓性脑膜炎2狂犬病3各种代谢及中毒疾病4下颌关节炎、齿龈炎咽喉炎、腮腺炎等破伤风的鉴别诊断03破伤风预防破伤风的致病机理

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预防预防

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主动免疫（一级预防）抗体可以维持十年以上每10年加强一针破伤风疫苗部分国家建议国家计划免疫-百白破疫苗必须连续打三针，第3个月注射第一针，以后每隔一个月注射一针。三针连续注射后才会产生足够的抗体15岁（初三学生、大一进京）的学生改注射白破二联制剂疫苗/破伤风疫苗，个人建议孕产-加强，个人建议50岁以上人群-加强国家计划免疫18~24月龄加强注射百白破疫苗，6岁-改注射白破二联制剂疫苗123456 伤后补种破伤风疫苗就可以快速产生（7天之内）抗体，无需被动免疫

（具体见后续）二级预防

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被动免疫（破伤风针）马血（TAT）1500

IU优缺点◎

预防剂量：抗破伤风免疫球蛋白250

IU，成人和儿童均一样◎

重度创伤污染者、烧伤者，可肌肉注射500

IU抗破伤风免疫球蛋白250IU优缺点血清蛋白外伤后破伤风的预防

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伤口处理外伤伤口感染破伤风风险分 类低风险破伤风倾向需要符合全部高风险破伤风倾向符合一条创伤发生时长<

6小时＞6小时伤口深度深度<1厘米深度＞

1厘米伤口清洁程度干净污染创缘整齐程度线状放射状损伤程度神经血管完整无损去神经、缺血是否感染无感染感染外伤后破伤风的预防

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未超１０年◎接受或完成全程免疫接种或加强免疫；◎

若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体

——

无需处理（疫苗、蛋白）低风险伤口：原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）高风险伤口：◎

5年之内原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）◎

5年-10年可以加强注射一针破伤风类毒素，以提高体内抗体水平（也可以不加强）十年外伤后破伤风的预防

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超过１０年◎接受或完成全程免疫接种，或加强免疫；◎

若全程免疫和加强免疫超过10年--体内抗体有所下降、记忆免疫◎

加强注射破伤风类毒素（疫苗）一针--恢复抗体水平、达到长期保护低风险伤口：加强一针疫苗高风险伤口：加强一针疫苗不需要TAT或者TIG十年外伤后破伤风的预防

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无免疫史◎

无免疫、免疫不全、免疫史不清-无抗体保护、无记忆免疫低风险伤口：破伤风可能性不大、有时间等待身体产生抗体，应完成基础免疫（疫苗三针）高风险伤口：（被动免疫加疫苗三针）◎

破伤风可能性比较大，不能够等身体产生抗体，需要注射破伤风抗毒素临时保护◎

同时完成基础免疫（疫苗三针）促使身体产生主动抗体达到长期保护基础免疫：0-1-7月各一次狂犬病和破伤风

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首次严重暴露处理对比伤口处

理第一步伤口处

理注射被动免疫制剂第二步注射被动免疫制剂（TAT/TIG）注射疫

苗第三步注射疫

苗狂

犬

病 VS 破伤

风伤口处

理第一步伤口处

理注射疫

苗第二步注射疫

苗注射被动免疫制剂第三步注射被动免疫制剂（TAT/TIG）狂

犬

病 VS 破伤

风狂犬病和破伤风

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再次严重暴露处理对比误区1 一律应用（破伤风被动免疫

–抗体）有限医疗资源造成巨大的浪费增加破伤风抗毒素（马血清）所可能造成过敏等的医疗风险浪费医疗资源增加医疗风险创伤后一律应用破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(

TIG)的被动免疫被菜刀切到手，一个月打了十几次破伤风？《舌尖上的中国》第三季２０１８．３．１４一位曾经是医生的厨子因为切菜经常切到手而一个月内竟然打了十几次破伤风真的有必要吗？病例分析——《中国破伤风免疫预防专家共识》执笔专家

北京大学人民医院

王传林

等病例分析答案是否定的，完全没必要的。我们常说的“破伤风针”，其实有两类的：一类是破伤风类毒素，是抗原制成的破伤风疫苗，属于主动免疫制剂。注射后可以刺激人体免疫系统主动产生抗体。一类是免疫球蛋白，就是抗体。通过直接将抗体注射入体内可以使人体获得及时短暂的免疫保护。通过来源不同分为破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。破伤风疫苗只需要连续接种≥3个剂次，几乎所有人都能产生足够的抗体，且免疫保护期可长达10到15年甚至更久。10到15年啊，够你切断多少只手了？……现在我们回头来看，《舌尖3》中切菜切伤手，一个月内打十几次破伤风，那么一定不是打疫苗（两剂疫苗之间至少间隔4周），基本上是打的抗体。123破伤风预防的免疫时长误区2

该应用时却不应用该应用时却不应用◎

某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等考虑到有破伤风感染的，可能未进行破伤风主动免疫；◎

罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体，得益长效保护。误区3 24h

之内才有效◎

破伤风潜伏期为多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用都能起到预防作用◎

临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用，都应视为有预防作用◎

对于部分潜伏期长的患者，靠破伤风抗毒素来预防是不现实的破伤风抗毒素外伤后24小时之内才有效误区4 用破伤风抗毒素后就不会患破伤风◎

被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力◎

持久的免疫力是依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫应用破伤风抗毒素后就不会患破伤风04破伤风理论依据教科书

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外科学通过人工免疫，产生较稳定的免疫力是另一重要的预防措施。主动免疫采用破伤风类毒素抗原注射，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射3次，在现行小儿计划免疫中通常实施百日咳、白喉、破伤风三联疫苗的免疫注射。通常首次皮下注射破伤风类毒素0.5ml，间隔4-6周后再注射0.5ml，第二针后6-12月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射。以后间隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射。接受全程主动免疫后，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内形成有效的免疫抗体，不需注射破伤风抗毒素。主 动 免 疫被动免疫法对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500-3000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤，有潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感实验。如过敏，应按脱敏法注射。目前最佳的被动免疫是肌内注射250-500U人体破伤风免疫球蛋白（TIG）。人体破伤风免疫球蛋白是自人体血浆免疫球蛋白中提纯或用基因重组技术制备的，一次注射后在人体可存留4-5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素。被 动 免 疫教科书

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外科学主 动 免 疫被 动 免 疫ＴＡＴ说明书国家药品监督管理局治疗用生物制品使用说明书破伤风抗毒素使用说明书[药品名称]通用名：破伤风抗毒素商品名：英文名：Tetanus Antitoxin汉语拼音：Poshangfeng Kangdusu主要组成成分：经胃酶消化后的马破伤风免疫球蛋白。破伤风的致病机理[适应症]用于预防和治疗破伤风。已出现破伤风或其可疑症状时，应在进行外科处理及其他疗法的同时，及时使用抗毒素治疗。开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防。但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。WHO破伤风立场文件

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受伤后的破伤风预防虽然经过充分免疫的个体对于破伤风具备足够的保护能力，但接诊医师在治疗受伤的患者时，除采取其他预防措施外，还可加强1针含破伤风类毒素疫苗。根据伤害的严重程度以及既往破伤风疫苗接种史的可靠程度，如上次免疫接种是在10年前进行的（对于伤口较严重的病例，则规定为5年前），则应接种含破伤风类毒素疫苗。对于未完成基础免疫者，应尽快完成免疫程序。此外，使用破伤风抗毒素（最好是人源的）的被动免疫，对于预防破伤风有时也很有必要（例如，伤口被污染且伤者未完成免疫程序）。此类抗毒素对于破伤风病例的治疗来说也是必不可少的，在所有国家应随时可以获得。美国CDC指南HistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTd2TIGTd2TIGUncertainor<3

dosesYesNoYesYes3ormore

dosesNo3NoNo4NoImportant

detailsinthetext.（备注请见后）Forchildren<7yearsold,DTaPorDTP(DT,ifpertussisvaccinecontraindicated)preferredtotetanustoxoidalone.Forchildren≥7yearsofage,Tdpreferredtotetanustoxoidalone.Foradolescentsandadultstoage64,tetanustoxoidasTdapispreferred,ifthepatienthasnotpreviouslybeenvaccinatedwith

Tdap.Yes,ifmorethan10yearssincelast

doseYes,ifmorethan5yearssincelastdose.Morefrequentboostersarenotneededandcanaccentuateside

effects.美国CDC指南：Summary

guide

to

tetanus

prophylaxisinroutine

woundmanagement1具体选择使用，取决于病人的年轻和以往接种史，应在受伤时接种并完成整个计划。在指南中，对于7岁以下儿童，首选使用DTaP和DTP(如果禁用百日咳疫苗）；对于7岁以上儿童，首选使用Td；对于青少年以及64岁以下成人，如果该患者从未接种过Tdap，则首选Tdap.—— DTP (

百白破联合全细胞菌苗 )—— DTaP

(

百白破联合无细胞菌苗 )—— DT（白破）或

Td（针对7岁以上儿童及成人，预防白喉和破伤风，不预防百日咳建议每10年接种1次）—— Tdap（减量破伤风白喉非细胞性百日咳混合疫苗

）名词解释：加拿大指南加拿大-

Guide

to

Tetanus

Prophylaxisin

WoundManagementHistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTdor

Tdap*TIG**Tdor

Tdap*TIGUncertainor<3dosesof

animmunization

series†YesNoYesYes≥

3dosesreceivedinanimmunizationseries†No‡NoNo§No¶*Adult-typecombinedtetanusanddiphtheriatoxoidsoracombinedpreparationofdiphtheria,tetanusandacellularpertussis.Ifthepatientis<7yearsold,atetanustoxoid-containingvaccineisgivenaspartoftheroutinechildhoodimmunization.使用成人型破伤风百日咳联系疫苗或百白破联合非细胞性疫苗。如果患者小于7岁，则作为儿童常规免疫中的一部分，接种含破伤风类毒素的疫苗。**Tetanusimmuneglobulin,givenataseparatesitefromTd(orTdap)破伤风免疫球蛋白应在接种破伤风抗毒素的另一侧注射† Theimmunizationseriesfortetanusisdescribedinthetext(seeScheduleand

Dosage).‡ Yes,if>10yearssincelast

booster.§ Yes,if>5yearssincelastbooster.Morefrequentboostersnotrequiredandcanbeassociatedwithincreasedadverseevents.Thebivalenttoxoid,Td,isnotconsideredtobesignificantlymorereactogenicthanTaloneandisrecommendedforuseinthiscircumstance.ThepatientshouldbeinformedhatTd(orTdap)hasbeengiven.

Td(二价白破疫苗)的反应原性（引起副反应）并不认为比破伤风类毒素显著，因此更推荐使用Td¶ Yes,ifindividualsareknowntohaveasignificanthumoralimmunedeficiencystate(e.g.,HIV,agammaglobulinemia),sinceimmuneresponsetotetanustoxoidmaybe

suboptimal.免疫缺陷者，需接种Td或者Tdap.澳大利亚指南HistoryofTetanus

vaccinationTimesincelast

doseTypeof

woundDTPa,

DTPacombinationsdT,dTpa,as

appropriate.TIG*≥3doses<5

yearsAll

woundsNONO≥3doses5–10

yearsCleanminor

woundsNONO≥3doses5–10

yearsAllother

woundsYESNO≥3doses>10

yearsAll

woundsYESNO<3dosesoruncertain†Cleanminor

woundsYESNO<3dosesoruncertain

†Allother

woundsYESYES澳大利亚-Guideto

tetanus

prophylaxisinwoundmanagement人破伤风免疫球蛋白应在受伤后及时使用，建议剂量为250IU,使用21号针头肌内注射。如果距受伤时间已超过24小时，则需注射500IU.†Individualswhohavenodocumentedhistoryofaprimaryvaccinationcourse(3doses)withatetanustoxoid-containingvaccineshouldreceiveallmissingdoses.SeeSection1.3.5,

Catch-up.如该患者全程接种免疫史不清（3针），应该给予全部缺失剂量的破伤风类毒素疫苗。英国指南英国Immunisation

recommendations

for

clean

and

tetanus-prone

woundsHigh

risk

定义：Highriskisregardedasheavycontaminationwith

materiallikelytocontaintetanussporesand/orextensivedevitalisedtissue.被疑似含有破伤风杆菌芽孢物体或和大量坏死组织污染爱尔兰指南

ConsiderTIGifwoundcontamina