工伤私了协议书范本

工伤私了协议书范本合同编号：__________甲方（伤者）：__________身份证号：__________乙方（用人单位）：__________营业执照号：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方在乙方工作时不幸发生工伤，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，就工伤事故的赔偿事宜达成如下协议：一、事故基本情况1.1甲方受伤时间：__________年__________月__________日。1.2甲方受伤地点：__________。1.3甲方受伤原因：__________。1.4甲方受伤情况：__________（附医疗诊断书及鉴定意见）。二、赔偿事宜2.1乙方应在协议签订之日起____个工作日内，一次性向甲方支付工伤赔偿金人民币__________元（大写：____________________元整）。2.2乙方应承担甲方受伤期间的医疗费用、护理费用、交通费用等实际发生的费用，凭有效单据向乙方报销，最高不超过人民币__________元（大写：____________________元整）。2.3乙方应承担甲方因工伤造成的误工费、营养费、护理费等费用，共计人民币__________元（大写：____________________元整）。2.4乙方应承担甲方因工伤造成的后续治疗费用及可能产生的并发症治疗费用，凭有效单据向乙方报销，最高不超过人民币__________元（大写：____________________元整）。2.5乙方应在本协议签订之日起____个工作日内，为甲方办理工伤保险待遇手续，并确保甲方享有依法应当享有的工伤保险待遇。三、双方权利义务3.1甲方应如实提供受伤情况及相关证明材料，配合乙方进行工伤认定和赔偿事宜的处理。3.2乙方应按照本协议的约定，及时足额支付赔偿金及相关费用。3.3双方应保守本协议的内容，不得向第三方泄露。四、争议解决4.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他约定5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（伤者）：__________乙方（用人单位）：__________签订日期：__________年__________月__________日（签名/盖章）一、附件列表：1.甲方（伤者）身份证明文件2.乙方（用人单位）营业执照副本3.医疗诊断书及鉴定意见4.相关费用报销单据5.工伤保险待遇手续办理文件二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间支付赔偿金：按照协议约定的时间，乙方未支付或未足额支付赔偿金，视为违约。2.乙方未按照约定承担相关费用：乙方未承担甲方受伤期间的医疗费用、护理费用、交通费用等实际发生的费用，视为违约。3.乙方未按照约定为甲方办理工伤保险待遇手续：乙方未在本协议签订之日起规定时间内为甲方办理工伤保险待遇手续，视为违约。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.赔偿金：指乙方一次性支付给甲方的工伤赔偿金额。3.误工费：指甲方因工伤造成的无法正常工作期间的工资损失。4.营养费：指甲方因工伤造成的营养支出。5.护理费：指甲方因工伤造成的护理支出。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方拖延支付赔偿金：甲方可以催告乙方履行支付义务，如乙方仍不履行，甲方可以依法向人民法院提起诉讼。2.乙方不承担相关费用：甲方可以催告乙方履行费用承担义务，如乙方仍不履行，甲方可以依法向人民法院提起诉讼。3.乙方未办理工伤保险待遇手续：甲方可以催告乙方办理相关手续，如乙方仍不办理，甲方可以依法向相关部门投诉或向人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：本工伤私了协议书范本适用于用人单位与伤者之间