急性重症胰腺炎护理查房课件

危重症患者护理查房ICU周玲2016.12急性重症胰腺炎护理查房-1护理查房的定义护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。急性重症胰腺炎护理查房-1护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。急性重症胰腺炎护理查房-1护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。(2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断

/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。(4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。急性重症胰腺炎护理查房-1护理查房记录举例护理查房----

急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎护理查房-12024/6/6

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病例介绍1

知识拓展3

疾病相关知识介绍

4主要内容护理诊断、措施急性重症胰腺炎护理查房-12024/6/6基本信息

入院时间：2016-11-0703：00床号：ICU-14床姓名：黄某某性别：女年龄：69岁住院号：1000252821

诊断：急性重症胰腺炎、高血压病2级、肾功能损伤、代谢性酸中毒

病历汇报

转入时间：2016-11-0918：30急性重症胰腺炎护理查房-12024/6/6病历汇报主诉：腹痛不适2小时现病史：入院2小时，患者因禁食油腻食物后出现腹部疼痛，呈中上腹持续性、刀割样疼痛，较难忍受，放射至背心痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，肛门停止排气、排便。无畏寒、发热、腹泻及黑便，无胸闷、胸痛及心累、气紧等。急诊以“急性胰腺炎”收入消化内科，经对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，为进一步治疗而转入我科。急性重症胰腺炎护理查房-12024/6/6病历汇报既往史：患有高血压病史3年，自服硝苯地平控制。2012年因“急性胰腺炎”在当地医院住院时发现胆囊息肉、胆管结石，在雨城区医院行手术治疗。过敏史：无个人史：出生并生活在当地，无疫区接触史，无吸烟饮酒史。婚育史：适龄结婚，育有2子，配偶及子女体健。家族史：家族无遗传病及传染病史。急性重症胰腺炎护理查房-1病历汇报：

入ICU时体格检查：

T:36.8℃R:38次/分P:128次/分BP:148/89mmHg神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩击痛。听诊肠鸣音弱。处理：立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺指标、心衰标志物等相关检查。急性重症胰腺炎护理查房-1实验室检查日期项目11-711-811-911-1011-1311-1411-21血淀粉酶(U／L)0－2201004780141脂肪酶(U／L)0－60871.5APTT（s）18.151.470.330.878.1PT（s）11.119.323.014.150.4RBC×10124.464.123.952.29WBC×10921.8316.9714.4810.5135.7338.423.06急性重症胰腺炎护理查房-1实验室检查日期项目11-711-811-911-1011-1111-1411-1711-2011-22白蛋白(g／l)35—5530.128.9尿素umol／L2.5－8.410.121.3525.29.2959.044710.09肌酐umol／L30－84208335145722611197CRPmg／L0－100.67248.61202PCTng／ml0.108-0.2820.150.040.119肌钙蛋白Ⅰng／ml0－0.08114.8D—2聚体ug／L0－5501994000急性重症胰腺炎护理查房-1血气分析日期项目11-918:4811-922：5311-1002:1711-1006:4011-1111:0011-1123:0011-1211:0011-1223:0011-1311:00PH7.357.267.197.287.457.457.467.487.41PO2mmHg6067697465716870141PCO2mmHg313441413233263120K+Mmol／L4.53.94.64.03.43.53.64.14.0Ca+Mmol／L0.871.01.010.720.941.080.961.222.67LacMmol／L5.85.57.17.84.03.32.62.22.51BEMmol／L－7.6－10.8－11.5－6.9－1.5－0.7－4.6－0.1－9.8氧合指数389385377377245209288282296持续无创急性重症胰腺炎护理查房-1血气分析日期项目11-1411:0011-1511:0011-1611:0011-1711:0011-1811:0011-1910:0011-2002:0011-2110:0011-2210:00PH7.417.347.297.227.427.367.287.056.95PO2mmHg9727817575132679525PCO2mmHg349624303223293565K+Mmol／L3.93.83.83.13.23.44.74.37.1Ca+Mmol／L0.991.040.980.890.910.970.590.310.59LacMmol／L1.71.41.32.22.11.512.2＞15.0＞15.0BEMmol／L－2.7－9.9－13.6－4.4－5－11.1－11.9－19.8－16.8氧合指数278227262248252292253314人工气道建立，有创呼吸机辅助通气停无创上无创急性重症胰腺炎护理查房-1辅助检查辅助检查：胸部+全腹部CT提示：1、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高影。2、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。3、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。4、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。5、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。急性重症胰腺炎护理查房-1其他（体温及心率变化曲线）急性重症胰腺炎护理查房-1尿量10/1104:40---23:40超滤3850ml10/1123:40---11/1107:40

超滤2400ml11/1117:40---12/1107:40超滤3550ml12/11超滤3000ml13/11超滤2600ml17/11超滤3000ml20/1108：30—21/1108:15超滤2125ml急性重症胰腺炎护理查房-1入科后：1、积极液体复苏带入的右锁骨下深静脉置管，测CVP7cmH2O。2、静脉补液后患者无尿，复查肾功能损伤加重，经肾内科会诊后11月10日行右侧股静脉置管，行持续静脉-静脉血液滤过（CVVT）治疗促进炎性介质排出。3、11月10日10:30行左股动脉置管，持续有创血流动力学监测，持续心输出量（PiCCO2）监测，动态观察血压、动脉血气、电解质情况。至16日09:30拔除动脉置管。4、呼吸支持早期间断予无创通气，并发ARDS，于11月20日22:00经口行气管插管有创呼吸机辅助通气。5、q6h查血气、q1h测CVP（7-16cmH2O）。6、测腹腔压（膀胱内压q4h）最高35cmH2O,请中医科会诊，予以中药灌肠q4h。予以新斯的明q12h穴位注射。6、持续胃肠减压及静脉营养支持治疗，补充白蛋白。7、高热时积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。病情及治疗简要回顾急性重症胰腺炎护理查房-1入科后主要治疗禁食，胃肠减压液体复苏液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量（心功能调节泵速）抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素应用、CVVH治疗、营养支持：TPN、白蛋白腹内压监测

膀胱压监测循环通气支持：CVVH治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气中药治疗：中药鼻饲、中药灌肠（促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌治疗，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压压力波治疗急性重症胰腺炎护理查房-1持续心输出量监测（PiCCO2）急性重症胰腺炎护理查房-1持续心输出量监测（PiCCO2）急性重症胰腺炎护理查房-1持续心输出量监测（PiCCO2）急性重症胰腺炎护理查房-1主要护理诊断

体液不足与炎性渗出、出血等有关气体交换受损与SAP（重症急性胰腺炎）所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关清理呼吸道低效与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱与SAP（重症急性胰腺炎）导致的SIRS（全身炎症反应）、MODS（多脏器功能障碍）有关疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC（弥漫性血管内凝血）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等急性重症胰腺炎护理查房-1主要护理诊断

体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多与SIRS（全身炎症反应）导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关语言沟通障碍与气管插管恐惧、紧张与病情进展急骤担心愈后有关急性重症胰腺炎护理查房-1活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱与长时间输液、CVVT治疗、呼吸机辅助通气有关舒适度改变与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关有意外拔管、误吸的危险有发生ICU综合征的可能口腔黏膜的改变知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识次要护理诊断急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施：

（一）一般护理1、加强基础护理三短（头发、胡须、指（趾）甲短）

六洁（口、头发、手、足、会阴、皮肤清洁）定时翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压急性重症胰腺炎护理查房-1

护理措施：

（二）病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关参数的变化。2、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。

5、观察特殊治疗（CVVH）的效果。急性重症胰腺炎护理查房-1

护理措施：

（三）症状护理1、疼痛①绝对卧床②提供舒适的病房环境③心理护理④遵医嘱用药：a.抑制胰液分泌及胰酶活性的药物

b.止痛药2、体温过高①CVVH治疗②物理降温③药物降温3、腹胀①禁食、胃肠减压②中药（大黄承气汤、芒硝）应用③加强营养支持急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施（四）用药护理

a.严格遵医嘱用药

b.掌握药物的作用、不良反应

c.观察药物疗效（五）心理护理急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施（六）管道护理

1、人工气道2、中心静脉置管3、动脉置管4、鼻肠管、胃管5、尿管急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施人工气道护理要点：

A、严格交接班，妥善固定B、口腔护理C、气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2OD、吸痰，严格执行手卫生E、加强气道湿化F、呼吸机外壳的清洁及管道的更换G、遵医嘱定时留取痰培养送检H、每日评估，尽早脱机拔管急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施中心静脉（动脉）置管护理要点：A、严格交接班，妥善固定B、敷料更换C、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D、三通、延长管的更换E、输液管道24h更换F、每日评估急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施（七）特殊治疗的护理1、腹内压监测分级：正常人腹内压在0—5mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续>27cmH2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。2、CVVH治疗Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg急性重症胰腺炎护理查房-1护理措施腹腔间隔综合征定义：4－6h内3次准确测量腹内压，其最小值大于20mmHg和（或）6小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压－腹内压）小于50mmHg,或腹腔内出现新的脏器功能障碍。危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不全等。治理措施：a.手术治疗

b.非手术治疗：积极控制原发病半卧位体位，胃肠减压使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水应用胃肠动力药物，保持肠道通畅

CRRT急性重症胰腺炎护理查房-1CVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行CVVH

置换液动脉静脉废液急性重症胰腺炎护理查房-1置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀释：在滤器前稀释优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加QB以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释：结合前后稀释的各自的优点保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二)置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内配方:等渗液3000ml+灭菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入葡萄糖酸钙容易和Mg2+、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果HCO3-是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态急性重症胰腺炎护理查房-1CVVH治疗护理要点1、心理护理2、操作前准备①机器准备②病人准备3、维持血管通路通畅4、抗凝治疗的护理5、维持循环稳定6、加强液体管理7、预防感染8、正确处理报警压力报警平衡报警气泡报警温度报警漏血报警急性重症胰腺炎护理查房-1

疾病相关知识：

胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。急性重症胰腺炎护理查房-1

疾病相关知识：

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能

１、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+;主要的阴离子：HCO3-、CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。

A细胞产生胰高糖素

B细胞最多，产生胰岛素

D细胞产生抑生长激素

D1细胞产生胰血管活性肠肽

F细胞产生胰多肽★胰腺避免自身消化生