中国成人股骨头坏死临床诊疗指南2020版

《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南》2020版定义股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。病因及高危人群

股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）股骨头坏死123皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病（旧称潜水员病）、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等创伤性非创伤性相关因素诊断标准（一）临床特征：多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史

。（二）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。（三）X线影像：通常在早期表现为硬化、囊变及“新月征”，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎表现。（四）CT扫描征象：通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。（五）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。（六）骨组织活检及病理表现：病理形态学上分为血运变化早期、中期及晚期。活组织检查通常在大直径环钻髓芯减压术中取样，当MRI提示典型的股骨头坏死病变时可不进行活检。（七）数字减影血管造影：表现为股骨头血供减少、受损和中断，对预防股骨颈骨折后骨坏死的发生有重要的指导意义。建议在明确骨坏死诊断后，对拟进行保髋手术治疗的患者进行DSA检查，为手术方案的制定提供依据。满足以上（一）、（二）即可确诊为股骨头坏死，（三）至（七）为辅助诊疗与治疗的检查方法。鉴别诊断X线表现CT表现MRI表现轮廓股骨头坏死硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄中晚期髋关节骨关节炎囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域（MRI改变以T1WI低信号为主）股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主髋臼发育不良继发骨关节炎髋臼对股骨头包裹不全、关节间隙变窄或消失、骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别强直性脊柱炎累及髋关节X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检HLA⁃B27阳性。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。暂时性骨质疏松症或骨髓水肿综合征股骨头颈甚至转子部骨量减少股骨头和颈T1WI均匀低信号T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。X线表现CT表现MRI表现轮廓及政治股骨头内软骨母细胞瘤不规则的溶骨破坏MRI表现为T2WI片状高信号软骨下骨不全骨折股骨头外上部稍变扁T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号多见于60岁以上患者，无明显外伤史，或长期从事剧烈运动的中青年，如运动员、军人等。表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。色素沉着绒毛结节性滑膜炎股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄。股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄广泛的滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布不常见，多累及青壮年，轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征滑膜疝MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶滑膜疝为滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，多由髋关节撞击综合征所致，通常无临床症状骨梗死①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相同或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。髋关节撞击综合征蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。夹钳型（Pincer型）、凸轮型（Cam型）及混合型分期与分型2019年国际骨微循环研究协会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）分期系统升级版选用MRI冠状面T1WI或CT扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占30%；中央柱，占40%；外侧柱，占30%。中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态，外侧型又分为三种亚型：L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头。预防措施创伤性股骨头坏死的预防可行DSA或CT血管造影和X线片评估股骨头内血运，分析股骨头是否有支持带血管供血。若无供血可行支持带血管探查吻合、带血管蒂的骨瓣移植，内固定时注意保护血运，避免损伤动脉。激素性股骨头坏死的预防可考虑使用扩张血管药联合抗凝活血药物，或者活血化瘀中药。其他股骨头坏死的预防对具有骨坏死高诱发因素的人群，解除诱发原因可有效预防股骨头坏死。如减少酗酒可降低酒精性骨坏死的发生。非手术治疗

措施保护性负重避免撞击性和对抗性运动。使用双拐减少股骨头承重可有效减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，但不主张使用轮椅。药物治疗建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用；也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。中医药治疗以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗，力求达到髋关节局部及整体稳定。物理治疗包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。制动与牵引对大范围坏死（面积＞30%）患者，塌陷早期可使用制动与牵引；对坏死面积＜30%者，不需要牵引治疗。手术治疗1.髓芯减压术2.不带血运骨移植术3.截骨术4.带血运自体骨移植术5.人工关节置换术治疗方案的选择原则

1.无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积<15％者可严密观察，积极抗凝及扩血管，避免负重，定期随访。无临床症状、坏死位于负重区、坏死面积>30％者应积极治疗，评估血运情况，不应等待症状出现。根据血运表现变化、坏死位置，可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段。2.ARCO0期（1994版ARCO分期）：如果一侧确诊为非创伤性股骨头坏死，对侧应高度怀疑，此时宜行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次，并采用抗凝联合扩张血管药物或者活血化瘀中药进行治疗。3.ARCO1、2期：对有症状或坏死面积15%~30%者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗；根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO2C期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料）、截骨术等。下肢牵引、药物治疗等非手术治疗应作为辅助治疗积极开展。ARCO3期早期：动脉缺血的血运表现，采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）。ARCO3期晚期：根据血管闭塞的血运表现情况，采用带血运骨移植术（可联合支撑材料），部分年轻、坏死塌陷面积小于2/3的