医疗规章制度样本

第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列状况，必要及时逐级向关于部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接受大批创伤、中毒或传染病人及必要动员全院力量急救危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，初次开展重要新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药物丢火、成批药物变质、失效等。5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查病员。6、收治有自杀倾向伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大经济开支时。二、医师值班交接班制度(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必要坚守岗位履行职责，保证诊断工作不间断地进行。(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班医疗工作，交接班时应巡视病室，理解危重病员状况，做好床前交接班。(二)各科室医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采用检查、治疗办法，应做好病程记录并扼要记入交班本。(四)值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员病情变化时暂时解决，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并予以必要医疗处置。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师解决。(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员规定诊视病人时，必要及时前去。(七)值班医生在晨会上报告病员状况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度(一)院总值班由院领导和职能科室有关人员参加，负责解决非办公时间内医疗、行政和暂时事宜。及时传达上级批示解决紧急事宜。(二)负责检杳科室值班人员在位状况，对重要部门，科室要到场检查，理解状况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决重大问题，应及时向院领导请示报告，依照领导意见负责组织解决。(四)总值班人员，准时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。(五)值班人员依照需要有权组织人员，集中力量解决暂时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外时间，均由总值班负责。(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度(一)医护人员以及其她工作人员必要高度注重消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二)各科室均要有严格消毒隔离制度，并应遵循执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应及时上报，并要采用积极有效办法，妥善解决。(四)传染病人用过敷料，器械均应按规定解决。排泄物、呕吐物必要通过净化消毒，传染病人用过衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须通过消毒解决后才干排放。(五)医务人员进行各种操作、诊断、处置先后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一解决，不准乱堆乱放。(七)全院医务人员上班时应必要穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，进一步科室进行监控监测，做好检查记录。五、处方制度(一)处方权限1、在职各级医师处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，告知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必要由医师本人书写，禁止先签好空白处方由她人暂时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药物处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药物处方权医师订立方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药物注射剂，用后由具备麻醉药物处方权医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权回绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，规定笔迹清晰、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写对的，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药物名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定期，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药物用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药物应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，禁止以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药物须另起一行，麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物与普通药物，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊状况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。2、医疗用毒性药物，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药物每次处方不超过3日惯用量；第二类精神药物处方每次不超过7日惯用量；麻醉药物每次处方注射剂不得超过2日惯用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日惯用量，持续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药物、麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期1年，精神药物处方和医疗用毒性药物处方保存2年，麻醉药物处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。六、核对制度核对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必要严格执行本岗位核对制度。(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊断时，必要仔细核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观测病情变化和处置后反映。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药物或精神药物要通过重复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人核对，无误后方可输入；输血时须注意观测，保证安全。输血完毕，瓶内余血保存24小时后方可解决。6、值班护士核对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整顿医嘱时，必要认真核对，做到精确无误。7、除紧急状况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必要仔细核对，执行后必要及时补写医嘱。(二)手术室l、接病员时要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房1、配方时，核对处方内容，药物剂量、配注禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签(药袋)与处方内容与否相符；核对药物有无变质、与否超过有效期；核对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检查科1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、检查项目。4、检查后，核对目、成果。5、发报告时，核对科别、姓名、检查项目及成果。(六)放射科1、检查时，核对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目。2、诊断时，核对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗科及针灸室1、各种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室l、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，核对名称、消毒日期。3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目及部位。2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度(一)院长办公会议1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门负责人参加。(依照会议内容，可吸取关于人员参加)2、院长办公会议内容①听取各职能部门工作报告，分析医院建设和发展形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中重要问题，总结前一阶段工作状况。②贯彻贯彻集团批示，研讨医院发展长远筹划和医院医疗工作改革办法。③讨论和研究机构改革及人员配备。对员工奖惩及奖金分派。④讲评职能科室工作状况。⑤研究医院经费预算和开支筹划。⑥其她需要解决重大问题。3、院长办公会议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分刊登意见，重要决策要通过调查研究，在充分听取各方面意见基本上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听关于部门意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论问题，职能科室必要作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题办法和办法，经分管领导批准后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题事项，会上普通不作暂时动议。③参加会议人员要准时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定需要保密事项。院办秘书认真做好会议记录，对某些重大决定必要时形成会议纪要下发关于部门执行。④对会议决定问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长理解决策执行状况和催办关于事项，并把各部门执行状况及时向院长报告。(二)院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。传达上级批示和文献精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会科主任例会由分管院长负责，重要内容为总结上月工作，涉及医疗质量，重危病人急救治疗状况，管理制度贯彻状况，服务态度以及科研工作状况，布置下月任务，听取意见，解决问题，普通每月召开一次。(四)门诊例会：门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。重要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危急救、门诊管理及卫生等关于问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。(五)护士长例会由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，报告交流及总结护理制度执行状况、组织学习、布置工作。(六)工休座谈会由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通状况、改进工作，更好地为伤病员服务。(七)科务会每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级批示和关于文献精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并贯彻整治办法。检查各项制度和工作人员职责履行状况。总结上月工作，布置下月工作。(八)早会：由科主任主持，全科在班医护人员参加。每早上班后即召开，普通不超过十五分钟，听取值班人员报告，进行交接班，布置当天工作，提出医疗护理工作重点和应当注意事项。二、医务科工作制度(一)在院长领导下，依照医院工作筹划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作筹划，通过院务会讨论同．意后，详细组织实行，定期分析和研究工作中问题和对策，为医院领导决策提供可靠根据。(二)经常进一步科室，理解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责贯彻执行状况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院医疗质量管理方案，建立目的体系，评价原则和实行办法，报院领导批准后，组织实行。(四)做好经常性医疗事故和差错防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出解决意见，报院技术委员会讨论。(五)支持和协助临床医疗科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人急救、疑难病例讨论、重人手术审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员业务培训和考核工作。(七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。三、医疗质量管理制度(一)医院必要把医疗质量管理列为医院工作重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)院、科二级质量管理组织应依照关于规定和规定，制定医疗质量监控方案。重要内容涉及：医疗质量管理目的、筹划办法、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教诲，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、记录制度，定期通报质量管理状况。(六)医疗质量检查成果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理一项重要内容。四、医疗经费管理(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实行审计、监督。寻常经费开支，坚持一支笔审批，对年度筹划和重大开支须经院长办公会讨论决定。(二)实行医疗成本核算，精确计算，合理分派，有效使用各种经费。(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按本地规定收费原则执行。五、院领导进一步科室制度(一)院领导要经常进一步科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在问题，指引全面工作。(二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行状况，发现问题限时整治。(三)每月进一步科室一次听取科室工作人员意见和规定、及时为科室排忧解难。(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊断中遇到困难，改进工作，以便患者就医。(五)业务院长依照需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人急救、重大手术及关于业务活动。第三节医疗信息工作制度一、医疗登记、记录制度(一)医疗登记、记录资料是改进医院工作，加强医疗质量管理科学根据，各科室及关于人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、记录、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动状况，每日报医务科和医疗信息记录室。(三)各临床科对出入院病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对急救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反映等均应详细登记，并按规定上报。(四)医技科(室)应做好各项工作质量登记、记录，并准时上报。(五)医疗信息记录室负责全院医疗信息收集、整顿、分析和报告，实行记录服务和记录监督，做好卫生记录报表工作，经院长审核签发，准时上报。(六)各种医疗登记、记录资料，应当填写完整、精确、笔迹清晰、妥善保管，卫生记录报表应永久保存。(七)各种报表报出时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊状况例外)。2、月报：于下月5日前报出。3、季报：于下季度第一种月10日前报出。4、年报：于下年度1月20日前报出。5、半年报：于7月15日前报出。6、全年记录汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。二、病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案收集、整顿和保管工作。(二)对规定范畴建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必要持医疗单位简介信，经医务科批准后，方可借阅。(五)涉及医疗纠纷或事故病案，在未作出鉴定解决之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权向临床科室查询未归病案下落，准时向院领导书面报告病案归档及管理状况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料保密制度。(八)保持病案室清洁整洁，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。三、医学图书管理制度(一)医学图书室应按《中华人民共和国图书分类办法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，以便读者查询。(二)凡本院工作人员借书，必要办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一种月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款补偿(原书价3-5倍)。(三)读者应爱护书刊资料，借阅图书必要妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定补偿，凡损失或丢失图书室孤本或价值较高书刊要加5-10倍补偿。(四)图书室工作人员应密切配合医疗、防止、教学、科研等各项任务，积极提供关于资料，定期简介新书刊杂志内容。(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架期刊，阅读应放回原处，非经管理人员批准，不得私拿期刊。四、微机工作制度(一)工作人员使用计算机，必要爱护计算机和机房其她辅助设备，各种设备使用严格遵守操作规程。相应用软件应当定期进行检毒解决，外单位软件未经检毒解决，不得使用和复制。(二)严格执行保密制度，做好各种资料保管工作。在使用中，一律按关于保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。(二)进入机房必要穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房禁止吸烟、会客喧哗、玩游戏及其她一切与工作无关活动，禁止闲杂人员进入机房。(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级资料需经院领导批准。(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。第四节医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度(一)认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实行细则》及《消毒管理办法》等关于规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员工作报告，研究改进工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应依照医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水解决等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进办法。(五)加强院内感染管理宣教，理解院内感染监测工作意义，掌握监测知识，提高医护人员监控水平。二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应依照传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必要进行终末消毒。(三)检查有传染性标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检查完毕标本应先消毒后解决，检查单发山前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。(四)对已被感染传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，依照检查成果采用相应办法。三、医疗场合，环境卫生管理制度(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定期清扫，并做到卫生用品专室专用。(二)禁止随处吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内污水排放应符合国家规定医院污水排放原则。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中关于规定执行，并定期对消毒剂浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作先后，必要按照规定洗手，感染高发区医务人员在操作先后应当进行手消毒，各种注射、穿刺、采血器具必要一人一用一灭菌，一次性使用医疗卫生用品，用后必要及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。四、抗生素使用制度(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用状况，针对存在问题提出改进办法；并制定合理使用抗生素管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素适应症和给药途径，避免滥用而导致耐药菌株增长和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物互相作用，防止不良反映，外用抗生素应从严掌握。(三)已拟定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热因素不明者，应尽量先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养成果山来后，再按细菌药敏实验成果指引用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调节剂量和给药途径，或依照细菌培养及药敏实验成果调节抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)普通状况下，抗生素不作为防止用药，特殊状况可作为短期防止用药或一次性防止用药。(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，拟定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反映防止和急救。(八)药剂科应建立各类抗生素出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大抗生素实行限制性应用，并定期发布临床使用抗生素状况及存在问题。(九)检查科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期发布全院及科室重要病原菌及其药敏实验记录资料。第五节门诊工作制度一、门诊部工作制度(一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指引分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。(二)依照医院技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对初次来诊病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要影像、实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治病员，由首诊医师负责简介，不需重新挂号。(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。(四)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。(五)对待病员要关怀、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。(六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用状况，每日向医务科和医疗记录室报告。(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。(八)门诊应经常保持清洁整洁，对候诊人员宣传卫生防病和筹划生育、优生优育知识。二、挂号室工作制度(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历病员挂号时应加盖日期及科室印章。(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。(四)挂号诊病当天一次有效，复诊时应重新挂号。(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。三、住院处工作制度(一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，普通出院前一日由病区将住院医嘱所有送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。(四)住院处设立住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和理解病床使用和周转状况。(五)住院处工作必要细心负责，态度和蔼，精确掌握各种收费原则、交付钞票时应当面点清，开出收据，并保存存根备查。四、观测室工作制度(一)观测室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观测病情变化，及时解决，需要住院治疗者及时办理入院手续。(二)观测室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。(三)建立观测记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理状况，留观病员入院后，其观测记录随住院病案保管，不入院观测记录在门诊保管，普通保管一年。(四)留观病员管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。第六节临床工作制度一、检诊制度(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后予以必要处置，并书写“初次病程记录”。疑难、急危重症病员应及时检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。(二)重要脏器穿刺或活检、手术探查、复杂内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任批准，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。二、病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简洁、笔迹清晰、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应订立全名，并按规定顺序排列整洁。(二)病历一律用中文书写，无正式译名病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。(三)门诊病历书写规定1、要简要扼要。病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种复诊病员，普通都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、祈求她科会诊，应将祈求会诊目及本科初步意见在病历上填写清晰。5、被邀请会诊医师应在祈求会诊病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院因素和初步印象诊断。‘7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历书写规定1、新入院病人必要填写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗解决意见，由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完毕，急诊病人应即刻检查填写。入院记录规定书写详细、精确、表达清晰、内容应涉及诊断根据、鉴别诊断和治疗筹划。3、再次入院者(同病或原病密切有关疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日记)涉及病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊断意见，治疗过程和效果。凡施行特殊解决要记明施行办法和时间。病程记录普通应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有筹划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。5、手术病员术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房当天病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊，转科或转院病员，经治医师必要书写较为详细转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情简介单或诊断证明：书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后解决方针和随诊筹划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗通过外应记载急救办法，死亡时间、死亡因素，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖病员应有详细病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。10、中医、中西医结合病历应涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、医嘱制度(一)医嘱普通在上午10点前下达完毕，规定笔迹工整、层次分明、内容清晰。转抄和整顿必要精确，不得涂改。每项医嘱普通只能涉及一种内容，如须更改或撤除时，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交待清晰。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必要签名并注明时间。(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清晰。护士不能确认医嘱必要查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。禁止不看病人就开医嘱草率，不负责行为。(三)护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人核对。每班、每次核对后应签名。(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。(五)凡需下班执行暂时医嘱、要交待清晰，并在值班记录上注明。(六)如遇危重病人需急救来不及告知医师，护士可针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。(七)对长期住院病员，每月应对医嘱整顿1次。四、查房制度(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，进一步科室，检查科室业务技术建设和医疗质量状况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。(二)科主任或主任医师查房：普通每周1-2次，查房时各级医师、护士长和关于人员参加。解决疑难病例；审核对新入院，重危病员诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊断护理意见，进行必要临床教学工作。(三)主治医师查房：普通每日一次，查房时应有住院医师及关于护理人员参加，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论，并向科主任报告，检杳病历并纠正其中错误，理解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行状况及治疗效果，决定出、转院问题。(四)住院医师查房：普通每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；依照病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检查、X线报告和其她检查成果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行状况，予以必要暂时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。(五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理状况报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡逻(夜间巡逻须有护士随同)，发现问题及时解决，必要时请会诊。下班前做好交班记录。(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作反映，按筹划结合临床实际进行教学。五、会诊制度(一)医务人员要以高度负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、对的诊断和治疗。(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细简介病情、阐明会诊目，做好会诊记录。(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊病例，由经治医师提出，科主任召集关于医务人员参加。(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师批准后填写会诊单。应邀医师普通当天内完毕，并书写会诊记录。如需专科会诊轻病员可到关于专科检查。(五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知关于人员参加，普通由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。(六)院外会诊：本院一时不能解决疑难病例，由科主任提出经医务科批准；并与关于单位联系拟定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪伴病员到院外会诊，也可将病案寄送关于单位进行书面会诊。(七)急诊会诊，被邀请医师，必要随请随到。(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论：l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内关于人员参加，与她科关于时，报请医务科、组织她科人员参加。2、讨论时由经治医师将关于材料整顿齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论状况应专页记录。(二)术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展手术，必要进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及关于人员参加。订出手术方案，术前准备，术中也许浮现问题与解决办法，术后观测事项及护理规定等。讨论状况必要记录。普通手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会：凡死亡病例，普通应在死亡后一周内进行讨论，特殊状况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误因素，认真总结经验教训，讨论状况，载入病历。七、中医工作制度(一)医院应设中医门诊，依照医院床位编制状况可设中医科或中医病房。(二)中医科病员诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用老式方药。(三)中医门诊应依照不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采用辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。(四)注重中医理论研究，对于经验丰富老中医师，应配备得力助手，继承、整顿其学术经验。八、麻醉工作制度(一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员病历，各项检查成果，理解术前准备状况，拟定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案，凡施行麻醉，必要书写麻醉记录。(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药物，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和核对制度，保证安全。(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观测，认真记录。如有异常状况及时与术者联系，共同研究，妥善解决。(四)手术完毕，麻醉终结，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清晰。危重和全麻病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉通过及注意事项。(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其她危重病员，新开展麻醉技术，应于24小时内随访，将关于状况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助解决，严重并发症应向上级报告。(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药物应及时补充。(七)麻醉医师应随时参加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排人员昼夜值班。九、手术室工作制度(一)各科应于手术前一天上午填好手术告知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播也许患者应注明，急诊手术可先电话告知，后来再填手术告知单，手术室随时做好急诊手术准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应准时到达手术室，手术室护士应准时接回病员，并认真核对。(三)进入手术室人员，必要更换手术室专用衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长批准。(四)手术人员在手术前认真核对，术中精力集中，密切配合，以保证手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关事，保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。(六)污染器械和敷料，及时进行清洗、消毒解决。有经血液或体液传播也许患者，用过手术器械须用高效消毒液浸泡，其他物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊解决，必要时暂停手术，彻底消毒。(七)做好手术室卫生整顿，定期检查无菌消毒剂浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出因素并提出改进办法，按月做好手术登记，记录工作。(八)手术采用标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行核对，同步检查器械性能，保证合用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必要标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品普通不外借，特殊状况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员批准，贵重器材需经医务科批准。(十)各种药物，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药物、精神药物和医疗用毒性药物应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存储。第七节护理工作制度一、护理部工作制度(一)在院长领导下，负责全院护理工作组织和管理。(二)负责组织制定护理工作筹划和护理工作制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，增进全院护理质量提高。(三)做好经常性医疗差错和事故防范工作，保证医疗护理工作安全，对护理差错或事故及时调查理解，认真进行讨论并提出解决意见，报院科学技术委员会。(四)负责组织护理人员业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作科研和技术革新，不断提高护理技术水平。(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒服安全、工作有序规定，对病人进行住院指引和生活管理，搞好基本护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设立规范化。(六)定期对各科(病房)常备药物、器械物品领取及无菌消毒隔离等状况进行检查。二、护理值班制度(一)值班人员应严格遵循医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二)值班者必要在交班前完毕本班各项工作，遇有特殊状况，必要做详细交待，与接班者共同做好工作方可拜别。(三)交班报告应由交班护士填写，规定笔迹清晰，内容简要扼要，应用医学术语，有连贯性。(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理关于事项。(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，理解病员动态，然后由护士长或主管护师陪伴日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必要用品准备。(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应及时查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。三、差错事故登记报告解决制度(一)各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生差错事故通过、因素、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。(二)发生严重差错或事故后应及时采用补救办法，尽量减轻病人痛苦或不良后果，并应及时向科主任、上级医师或护士长报告，同步应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。(三)发生事故差错关于各种记录、化验及导致事故药物、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保存病人标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析因素，分清性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，48小时交书面报告。(五)对已发生差错事故依照状况，应严肃解决予以惩罚。对发生差错事故部门或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或其她人发现时，须按情节从重予以惩罚。(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生因素，并提出防范办法。四、护理文献书写制度(一)护理文献要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简洁、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。(二)病人住院期间，护理文献要定点存储、病历各种表格要排列整洁，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整顿好病历由病案室保管。(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。五、分级护理制度伤病员入院后，由医师依照病情决定护理级别，下达医嘱，护理级别分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应依照病情变化，及时更改护理级别。(一)特别护理l、指征：①病情重危，随时也许浮现病情变化需要急救者。②病情复杂大手术或新开展大手术、复合伤等需监护者。⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。2、护理规定：①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观测生命体征及病情变化。②依照病情配备急救器材及药物，能及时配合急救。③制定护理筹划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。④对的贯彻各项治疗护理办法，保证各输液、引流管道畅通。⑤认真做好基本护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理1、指征：①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。2、护理规定：①严密观测病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。②制定护理筹划，准时详细填写护理病程记录。⑧加强基本护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。④生活上予以周密照顾，准时喂饭、服药、送便器。⑤认真做好心理护理，勉励病人进食、加强营养。(三)二级护理1、指征：①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；②年老体弱或慢性病患者，不适当过多活动者。⑧善通手术后或特殊治疗病人。2、护理规定①注意观测病情，观测特殊治疗或特殊用药后反映及效果，每1－2小时巡视一次；②依照病情可在床上或床边进行轻度活动；⑨协助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并勉励病人多翻身；④针对不同疾病，做好卫生宣教。(四)三级护理1、指征：①普通慢性病、轻症、术前检查准备阶段病人，正常孕妇等。②各种疾病术后恢复期病人。③能下床活动，生活自理者。2、护理规定①每日巡视二次，掌握病人病情及思想状况，注意病人饮食及休息；②每日测体温，脉搏，呼吸二次；③督促遵守院规，做好卫生宣教。六、责任护理制度(一)责任护士由护理专业水平较高护理人员担任，并带领一组辅助护士共同构成责任护理小组，对一定床位病人负责全面护理。(二)护士长是实行责任制护理详细领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员管理丁作。(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位病人实行八小时在班，24小时负责。做好入院简介，阐明白己职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面理解，制定护理筹划，参加医师查房，理解对护理规定，有效地防止各种并发症，做好恢复期病人功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。(四)辅助护士在责任护士带领下，完毕寻常治疗、护理工作和必要护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管床位病人全面负责，执行护理筹划。七、病房管理制度(二)定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。(三)保持病房整洁、舒服，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。(四)病区床单位陈设，室内物品和床位摆放整洁并固定位置，未经批准不得任意搬动。(五)保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。(六)医务人员必要穿戴工作服、工作帽、着装整洁，必要时带口罩，病房内不准吸烟。(七)病员被服、用品、按基数配给病员，出院时清点收回。(八)护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明因素，按规定解决。管理人员调动时，要办好交接手续。(九)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。(十)病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。八、病人住院守则(一)住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指引和管理，与医护人员密切合伙，服从检查、治疗和护理，安心休养。(二)住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊断时间内不得擅自离开病房。(三)住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进食物，须经医生或护士批准方可交给病人。(四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要检查治疗，也不得随意到院外购药应用。(五)住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其她关于医疗记录，未经医护人员允许不得进入诊断场合。(六)住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊状况，须经医师批准后方可离开，否则按自动出院解决。查房和治疗时不得离开床位。(七)住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整洁清洁和安静。(八)住院病人除携带少量必要生活用品外，不得带入其她物品，贵重物品应自行妥善保管。(九)住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。(十)住院病人可随时对医院工作提出意见，协助医院改进工作。(十一)病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教诲，必要时告知其家属或工作单位协助解决。九、探视陪伴制度(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。(二)学龄前小朋友不得带入病房，传染病人普通不得探视和陪伴。急救病人探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危告知单。(三)陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随处吐痰。(四)探视和陪护人员必要遵守院规，听从医护人员指引，不得擅自翻阅病历和其她医疗记录。遇查房或进行诊断工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得擅自将病员带出院外。(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章补偿。(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护病房，不得乱窜其他病房。十、病人转院转科制度(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难病员，由科内讨论或科主任提出，经医务科批准报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得批准后方可转院。(二)病员病情较重，如预计途中也许加重病情或死亡者、应留院处置、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。(二)病员转科须经转入科室会诊批准。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，告知住院处登记，按联系时间转科。(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待关于状况。转入科写转入记录，并告知住院处备案。十一、病人出入院制度(一)入院管理1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发住院证办理入院手续，普通病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。2、接到住院病人告知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须及时做好急救一切准备工作。3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并积极热情接待病人，向病人简介住院规则和关于事项，协助病人熟悉环境，积极理解病情和病人心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。5、病人入院后应及时告知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理筹划。(二)出院管理1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任批准，并做好思想工作。2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院告知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过物品，要进行终末解决。4、对病情不适当出院而病员本人或家属规定出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。5、对诊断明确而又不必在本院继续治疗普通慢性病患，应作出院解决。十二、治疗室工作制度(一)治疗护士必要穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。(二)器械、药物应分类定位放置，标签明显，笔迹清晰，麻醉药物、医疗用毒性药物及贵重药物应加锁保管，交接班时要认真核对。(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过物品清洗干净，放在指定位置。(四)定期检查各种治疗包及无菌物品失效期，超过错效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％浓度。(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。十三、换药室工作制度(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药先后应洗手。(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过器械和换药碗分别泡入消毒液中。(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。(五)开包后未用完换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当天使用。(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。第八节医技科工作制度一、检查科工作制度(一)检查科应积极配合医疗、科研，开展新检查项目和技术革新，为临床服务。(二)检查单由医生逐项填写，规定笔迹清晰，目明确。急诊检查单上注明“急”。(三)收集标本严格执行核对制度。标本不符合规定应重新采集。对不能及时检查标本、要妥善保管。普通检查，普通应于当天下班前发出报告。急诊检查标本随时做完随时发出报告。(四)要认真核对检查成果，填写检查报告单，做好登记，签名后发出报告。检查成果与临床不符合或可疑时，土动与临床科室，重新检查。发现检查目以外阳性成果应积极报告。(五)特殊标本发出报告后保存24小时，普通标本和用过检查器具应及时清洗消毒。被污染器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。(六)保证检查质量，定期检查试剂和校对仪器敏捷度，保证无误方可使用。定期抽查检查质量。(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检查质量。(八)菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。二、放射科工作制度(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。(二)重要摄片，由医师和技术员共同拟定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观测X片合格后方嘱病人离开。(三)重危或做特殊造影病人，必要时应由医师携带急救药物陪伴检查，对不适当搬动病人应到床旁检查。(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作原始记录，对医疗、教学、科研均有重要作用。所有X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。(六)严格核对制度，认真核对申请单，防止差错事故发生。(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。(八)X线诊断报告普通于次日发出，急重症者当天尽快发出，X线报告力求文字简洁、通顺、精确。(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。三、超声检查工作制度(一)需做检查病员，由医师填写检查申请单，送超声波室登记、预约，检查前1天，告知关于科室利病员做好准备。(二)危重病员检查，应有医护人员陪伴或到床旁检查，浮现阳性成果应当重复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同关于医师检诊。(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。(五)住院病员超声检查浮现阳性成果或可疑阳性所见时，应与临床科获得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。四、心电图检查工作制度(一)需做检查病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。(二)常规心电图报告于检查当天发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。(三)对申请做运动实验病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观测病情，并做好应急处置准备。(四)遵守操作规程，规定图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增长导联检查。(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。第九节药物器材供应管理工作制度一、药剂不科工作(一)调剂室工作制度1、收处处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药物名称、剂量、剂型、服用办法、禁忌等详加审查后方能调配。2、配方时关于处方事项，应遵循“处方制度”规定执行。3、遇有药物用量用法不当或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系改正后再行调配。4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定操作规程，称量精确，不得预计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。5、具有毒药、限剧药及麻醉药处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家关于管理麻醉药物规定办理。6、配方时必要使用符合药用规定原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊药物，需询问清晰或鉴定合格后方可调配。7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。8、发出方剂，应将服用办法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀液体方剂，必要注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”．等字样。9、发药前耐心向病员阐明，服用办法及注意事项，防止发生意外。10、急诊处方必要随到随配，别的按先后顺序配发。1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整洁，其她人员非公不得进入调剂室。(二)药物供应保管制度1、药物供应筹划，应依照我院业务状况，各科室请购筹划，季节发病状况，储备定额为基本，由药剂科编定初步筹划，经药剂科主任及主管业务院长批准后执行。2、筹划批准后复写二份。一份送医药公司，作为合同供应筹划，一份存药剂科备查。3、购入、调进或入库药物，应由采购经手人，依照原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定恰当药剂人员负责验收。4、验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应依照状况查明改正或退换。5、验收入对药物规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检查。6、购回之药物应及时(最多不超过三日)办理验收入库手续。7、药物保管：①药库应按照药物性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药物过期失效、虫蚀、霉坏、变质。②按性质分类药物应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。⑧各种收支凭证，应分类按月保存备查。④药库门窗应注意关锁，设消防设施，禁止吸烟，防止火灾。⑤关于毒、限剧药保管，按“毒、限剧药管理制度”执行；8、领发①各科室向药库领取药物、除特殊状况外，一律应定期领取。②各科(中心)应填写正式领物单，方可领取，药剂科要在业务上加以指引，并经常检查药物质量和使用、保管状况。③领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。发出药物应及时登录帐卡。④关于毒、限剧药领发，应按“毒，限剧药管理制度”规定执行。9、记录报销①药物记录报销表应做到对的、及时、按期报送规定部门。药剂科普通做药物原、进、销、存数量品种记录，表报中关于金额核算应由财会部门负责协助。②药物记录范畴，药剂科直接或间接掌握麻醉药物、毒、限剧药及贵重药物，药剂科应在月终进行一次盘点，以处方实际消耗量为该月消耗量。毒药、限剧药记录报销，按“毒、限剧药管理制度”关于规定执行。③关于麻醉药物记录报销，应按国家关于管理麻醉药物规定执行。④负责物资保管责任药工人员、在调动工作时必要办理交接手续。(三)中药房工作制度1、中药房收处处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配，调配后通过复核方可煎药或发出。2、调配中药处方必要精确称量，不得预计抓药，方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师批准并签名后方可配方。3、方剂中如有需先煎、后下、另煎、、溶化、冲服等药材，必要单包并注明，需暂时炮制药材，应按处方规定进行加工，煎药时切实按规定煎煮，以保证药效。4、中药处方限量普通不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量。5、加工炮制毒性中药，必要按照《中华人民共和国药典》或关于中药炮制规定进行，药材符合规定后方可供配方或配制制剂，处方中凡未注明“生用”毒性中药，应给炮制品。6、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》规定执行。7、中药库应建立帐、卡，毒性中药和贵重中药材应设专柜、专帐，由专人保管，对库存药材应定期检查，及时做好出、入帐，有筹划地补充。8、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需要密闭保存品种外，应定期通风晾晒，库内应有防潮、防虫、防鼠等办法，变质霉坏药材不得供药用。(四)煎药室工作制度1、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在服药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。2、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊解决药物必要按规定特殊解决。3、药剂用品、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器，内服、外用药容器应严格区别。4、药剂煎好后，必要检查药壶和装药瓶签姓名与否相符，无误者方可由护士或病员领取并签名，药渣应保存24小时备查。5、煎药室要注意安全，保持清洁卫生，非工作需要不得进入煎药室。6、对门诊病人、新入院病人或急重病人药剂，应即领、即煎、即送(取)。7、煎药室应有收、发药记录、煎药记录以及差错事故记录。二、医疗器械设备管理制度(一)医疗、教学、科研所需仪器设备均由医院药械部在院长主持下，统一负责采购、调配、供应、管理。(二)依照各科请购筹划和需要，编制采购筹划，交医院设备管理委员会评议论证，报院长批准后执行。(二)凡购入器械、卫生材料等必要履行严格出入库手续。购入贵重仪器，应由院领导和关于人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器设备档案，关于使用科室应制定使用和管理制度。(四)器械库要按器械性质分类保管、规定帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。(五)各种医疗器械请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。(六)失去效能各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。(七)医疗设备定期保养，保证正常使用。1、寻常保养：由仪器设备使用人负责，重要有：表面清洁，紧固易松螺丝和零件、检查运转与否止常、零部件与否完整。2、一级保养：由仪器使用人按筹划进行，重要为内部清洁，检查有无异常状况，局部检查和调节。3、二级保养：是一种防止性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行、检查设备主体部件及其运转状况，发现问题，及时解决。(八)贵重精密仪器设备维修保养应请示领导，并请专门人员保养维修，同步要填写维修登记表。三、麻醉药物、毒性药物与精神药物管理制度(一)麻醉药物品种，系指《中华人民共和国麻醉药物管理条例》所规定品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定其她易成瘾癖毒性药物及其制剂。毒性药物与精神药物品种，系指中华人民共和国药典附录及卫生部和其他关于规定品种，均应列入。(二)麻醉药物、毒性药物与精神药物，必要遵循国家发布《麻醉药物管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药物管理办法》、《精神药物管理办法》规定进行管理。(三)药剂科必要严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药物，如发现滥用状况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、解决。(四)药剂科和各医疗科(室)，均必要建立健全麻醉药物、医疗用毒性药物及精神药物管理制度，设立加锁专柜、具备明显标志专用瓶签，指定专人负责管理。(五)药剂科对麻醉药物、医疗用毒性药物和精神药物，应定期清查。取用麻醉药物后应按处方随时登记注销(设立专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，记录人员应定期查核。(六)处方中麻醉药物、医疗用毒性药物和精神药物名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。(七)大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相称于同水平医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药物处方权。(八)麻醉药物、医疗性毒性药物与精神药物处方，一次剂量普通不超过惯用量，麻醉药物、医疗用毒性药物一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过惯用量时，必要由医师另行签字；超过极量时需经医师所在科(室)科主任批准，外用药不在此限。(九)医师所书写麻醉药物注射剂，一律限在本院使用。如有特殊状况必要带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，办理麻醉药物应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。(十)医院临床确诊晚期癌症患者，确需持续使用麻醉药物时，须凭医院医师诊断书，经医务科审查批准，办理麻醉药物应用卡。(十一)哮喘、神经官能症、精神病及其她慢性病等特殊需要患者，需持续使用或超量使用医疗性毒性药物、精神药物时，要由医师在处方上订立意见，可做特殊解决。(十二)调剂室麻醉药物、医疗用毒性药物、精神药物实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。(十二)对少数破损、短少等麻醉药物解决，可按季汇总列表，阐明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药物，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。(十四)药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药物、医疗用毒性药物与精神药物使用利保管状况，并将检查成果报告院长。(十五)药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药物管理关于规定，发动群众共同管好，保证麻醉药物合理使用，杜绝流弊。(十六)麻醉药物处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药物和精神药物处方应保存两年备查。普通处方保存一年。四、供应室工作制度(一)及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌，供应器材范畴由护理部制定。(二)在供应器材类别以内物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或关于科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必要经院长或主管业务副院长批准。(三)供应手续：1、在供应器材范畴以内用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用筹划(基数)，由供应室每日定期送各科室，采用收旧补新办法积极供应。2、凡不在供应器材范畴以内，暂时或急诊用物，则由科室自借和归还。3、各科室如需特殊器材，应预先告知供应室以便准备。4、供应物品如有错误或损坏，应及时告知供应室，纠正和补换。5、凡