药物相关急性肾损伤

Drugpoisoningandacutekidneyinjury药物相关性急性肾损伤1sufr前言药物引发AKI分类及机制药物引发AKI的防治小结2目录CONTENTS前言34前言AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKI的分类和分期标准5前言AKI的流行病学据文献报道，我国AKI在住院患者中的发病率高达11.6%[1]，2012年美国肾脏数据系统（USRDS）公布参加医疗保险的患者AKI发生率在20%-80%之间[2]。AKI全因死亡率为20%，在ICU中AKI相关死亡率更是高达50%！[3]6前言导致AKI的病因分析23个地区54个ICU29269名患者共有1738名发生AKI[1]药物是导致AKI的重要原因！各国家急性间质性肾炎的病因分析[2]7药物易致AKI原因机制肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官

8药物易致AKI原因肾脏血流丰富

占体重0.4%的肾脏，每分钟需要承受25%的心输出量逆流倍增系统

使肾髓质和乳头部药物浓度增高，易导致肾乳头坏死内皮表面积大

与药物接触面积大，致免疫复合物沉积，造成免疫损伤肾小管作用肾小管的浓缩功能、重吸收功能、酸化功能，分别使药物浓度升高、蓄积以及析出沉淀肾脏耗氧量大

重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害患者因素

肾单位的数量随着年龄的增加而减少，老年人肾功能的储备力下降机制药物引发AKI机制910机制药物引发AKI分类及机制肾前性肾性肾后性分类分类子类相关机制相关药物肾前性无容量减低、肾血管收缩利尿剂、NSAIDs、ACEI/ARB、肾上腺素等缩血管药物肾性肾小管性直接造成肾小管上皮细胞坏死氨基糖甙类、头孢类抗生素；化疗药物肾间质性肾间质产生炎性反应抗菌药物；利尿剂；NSAIDs等肾小球性破坏肾小球结构，改变肾小球渗透性NSAIDs、锂制剂等肾后性肾小管梗阻结晶、管型阻塞肾小管阿昔洛韦、更昔洛韦、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺类药物等输尿管梗阻结晶阻塞输尿管吲哚洛尔、阿替洛尔、肼屈嗪等渗透性肾小管上皮细胞损伤、堵塞肾小管甘露醇、对比剂11机制药物引发AKI机制小结腹膜透析药物结晶、管型等堵塞肾小管引起肾小管坏死性病变包括过敏反应（急性间质性肾炎）和抗原—抗体复合物的作用。直接损伤肾小管上皮细胞。如影响细胞膜通透性改变、离子转运障碍、破坏胞浆线粒体、抑制或促进酶活性和蛋白质合成免疫反应

机械性损害血液循环障碍直接损伤药物诱发氧化应激、药物所致肾血管收缩等12机制药物引发AKI—急性间质性肾炎药物所致急性间质性肾炎诊治关键点临床表现及实验室检查急性间质性肾炎是药物所致AKI的最常见病理类型13机制药物引发AKI—急性间质性肾炎有化学活性但无免疫原性的药物可以通过半抗原化，使存在直接毒性的免疫原性的物质形成新的抗原,这些致肾炎抗原被抗原递呈细胞，如巨噬细胞、树突状细胞、肾小管上皮细胞等提交给效应T细胞；活化的T细胞通过炎性细胞浸润和细胞因子的产生而产生强烈的炎症反应，这种反应的性质取决于T细胞刺激的类型；肾小管上皮细胞是肾损伤的靶向性和效应性细胞，上述过程不断使肾小管上皮细胞损伤，反过来会导致更多的细胞因子释放，进一步发生炎症造成肾小管损伤。随后的成纤维细胞活化最终导致间质纤维化。14机制药物引发AKI—肾小球性肾炎药物所致的肾小球性肾炎主要机制为上皮细胞（足细胞）、内皮细胞及肾小球系膜细胞的损伤足细胞内皮细胞系膜细胞15药物引发AKI的防治16防治预防识别与治疗恢复ACB药物中毒所致AKI的防治原则预防识别与治疗恢复防止并发症17防治药物所致AKI的预防严格掌握药物使用的适应症，防止滥用或用药种类过多；对有肾损害高危因素者，药物应慎用或减量。如肾功能不全者应尽量避免使用损肾药物，必须要用的应根据具体情况，减量或延长给药间隔时问，要做好监测工作，加强对肾损害预防，防止不可逆损害；用药时注意事项：剂量、过敏、身体状态及肾功能情况；注意尿常规、尿蛋白、尿酶、肾功能等生化指标的监测；加强药物不良反应观察，加强药物知识的宣传；提高广大患者的用药意识，亦警惕中草药肾损害。18防治药物所致AKI的早期监测指标传统的提示药物所致AKI的相关标志新的生物学标志物能更早提示药物所致AKI新的生物标志物可以在肾损伤早期被检测，它们不是功能性预测指标，而是组织损伤的预测指标目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等。AKI早期诊断标记物19防治药物所致AKI的早期监测指标目前尿液中能够提示药物所致AKI的生物学标志物新的标志物能够区分病变部位，协助定位诊断！20防治药物所致AKI的新进展最近，有研究检测了正常人类和急性肾小管坏死患者体内miRNA表达谱，在急性肾小管坏死的患者中发现多个miRNA表达发生了变化，强调了miRNA是药物性肾损害治疗和转化医学的重点。21防治药物所致AKI相关危险因素性别、年龄慢性肾脏病病史糖尿病血管内容量不足肾血管疾病脓毒症患者相关药物相关具有肾毒性剂量依赖性持续治疗时间长浓度依赖性给药时间22防治药物所致AKI的治疗原则0102030405停止药物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出应用特殊解毒药物早期采用血液净化治疗药物所致AKI一旦确诊，应当立刻进行综合治疗！23防治药物所致AKI的支持治疗营养支持

纠正酸中毒

纠正水电解质平衡紊乱液体复苏液体复苏：补液；改善低蛋白血症；停用影响肾灌注药物（ACE-I，ARB、非甾体类抗炎药，钙调磷脂酶抑制剂），维持血压。除非容量过负荷，不主张使用利尿剂预防和治疗AKI。营养支持：a.首先考虑肠内营养，酌情限制水、钠、钾摄入。b.能量：20-30kcal/(kg.d);碳水化合物3-5g(kg.d);

脂肪0.8-1g/(kg.d);蛋白质0.8-1g/(kg.d);RRT治疗患者蛋白质1.0-1.5g/(kg.d);c.血糖控制在6.1-8.3mmol/L.24防治药物所致AKI的激素治疗

早期、短期应用中小剂量糖皮质激素

稳定红细胞膜,抑制溶血

抗休克，降低血清反应抑制NF-κB活性降低白细胞与内皮的炎症级联反应25弥散置换对流吸附超滤血液净化血液净化毒素的理化特性影响血液净化的清除效果对选择血液净化方式有重要影响防治药物所致AKI的血液净化治疗血液净化时机：血钾＞6.5mmol/L,PH＜7.1-7.2,急性左心衰。

持续AKI并出现以下情