医院感染控制建设标准与管理规范考评细则

———医院感染控制建设标准与管理规范考评细则项目考评内容分值考核评分方法（一）组织及管理(3分)1、医院有专职人员负责医院感染管理工作,配备人数符合要求，设立医院感染管理委员会,由院长或主管院长直接领导,二级以上医院有感染管理科。1查医院文件，无医院感染管理科（100张床位以下的医院应指定科室、专人负责院感工作）全扣；未由院长和主管院长直接领导的扣0.2分。无专职人员扣0.5分,人员不够扣0.2分/人。2、医院感染管理委员会定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；审查医院建设的基本标准、基本设施和工作流程。有记录。0.5查看现场，查阅资料，一项不符合要求扣0.2分，无记录扣0.2分。3、临床医技部门设有医院感染管理小组，科室有医院感染管理各项规章制度和培训计划并落实。科内开展医院感染的监测与控制工作，科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，并有记录。0.5查看现场，查阅资料，一项不符合要求扣0.2分。4、医院感染管理科有独立的办公用房和电脑办公设施，有人员职责和工作制度，有工作计划、控制预案并实施，有信息反馈、工作总结和考核评价，医院感染突发或重大事件有讨论和处理措施。0.5查看现场，查阅资料，一项不符合要求扣0.2分。5、专职人员持证上岗，按规定参加培训；新职工培训并考核；6类重点人群（ICU、手术室和供应室护士长、微生物实验室、ICU和感染性疾病科负责人）按要求参加培训。医务人员熟悉医院感染的定义及常见类型诊断标准、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制的知识并落实；工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并正确运用。0.5查阅资料，一项不符合要求扣0.2分；现场抽考医生、护士、工勤人员各一人，回答问题错误扣0.2分/人。（二）医院感染监测(2分）1、有医院感染病例监测、诊断和报告制度，落实有记录，医院感染发病率控制在标准范围内；二级以上医院开展目标性监测、现患率调查，使用计算机软件报告资料。1查资料，缺一项扣0.3分，二级以上医院未开展目标性监测、现患率调查，未使用计算机软件报告资料各扣0.3分。2、使用消毒/灭菌剂的部门有常规监测记录，现场测试浓度合格；每月对重点部门进行环境卫生学监测；定期开展物理、化学和生物学监测、消毒灭菌效果监测。对不合格情况有处理措施及记录。1查感染管理科及科室监测资料记录，缺一项扣0.2分，现场监测一种消毒剂浓度，不合要求扣0.5分。（三）医院感染控制(7分)1、一级、二级、三级医院，医院感染发病率分别低于7%、8%和10%。Ⅰ类切口感染发病率≤1.5%。0.5查相关资料，每高一个百分点扣0.2分。2、实行标准预防，注意自身防护。有医务人员锐器伤的处置制度，有登记、追踪记录和原因分析与改进措施。0.5现场查看，查相关资料，一项不合要求扣0.2分。3、各类物品的清洗、消毒、灭菌符合消毒技术规范，禁止使用自然挥发法的甲醛薰箱。0.5现场查看，一项不符合要求扣0.2分。4、医护人员遵守消毒隔离制度，有空气消毒设备和洗手设备，手的清洁与消毒符合手卫生规范的要求。各项消毒措施有记录，治疗车、换药车配有快速手消毒剂。1现场查看消毒设施一项不符合要求扣0.5分，医护人员违反无菌操作原则扣0.5分/人，抽查2名医务人员考核手卫生规范并操作，一人不合格扣0.5分。5、有消毒药械管理规定，消毒药械和设备采购各类证件齐全，经过医院感染管理科审核同意，统一进货，并进行全程监管，有质量问题要有处理措施并记录；使用部门掌握消毒药械的性能、使用方法及注意事项，发现问题能及时报告。0.5查产品、资料，查落实情况，询问相关人员，一项不符合要求扣0.2分。6、有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，集中采购，证件齐全，在有效期内，进货、储存、发放符合有关要求，有记录。医院感染管理科进行全程监控，发现问题有改进措施及总结报告。0.5查看文字资料及相关科室，不符合要求全扣。7、有符合《抗菌药物临床应用指导原则》的抗菌药物管理制度，医院感染管理科参与药事管理委员会对抗感染药物准入和应用的管理，参与规章制度的实施监督；医院有专家负责全院抗菌药物应用的指导咨询。有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施，甲类切口手术预防性抗生素使用时间≤72小时。1查资料，查落实情况，一项不符合要求扣0.2分；抽查病历5份，一份不符合要求扣0.2分。8、全院抗菌药物使用率≤50%，开展细菌培养与药敏试验，定期公布主要病原菌及其药敏试验结果。药剂科定期向临床医务人员提供抗感染药物的信息。每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训。临床医务人员有抗菌药物合理应用知识的考试考核记录。1抽查10份出院病历，抗生素使用率≤50％，每上升1个百分点扣0.1分；未在3－6个月公布结果和信息扣0.5分；无培训及考核记录扣0.5分。9、医院污水、污物管理制度健全，有专（兼职）人负责；100张床位以上医院有污水处理设施，污水排放符合国家标准；医疗废物的处理符合要求。1.5管理制度不健全，无专（兼职）人员扣0.5分；无污水处理设施扣0.5分（不达标扣0.2分）；查看现场，医疗废物的分类、运送、存放场地、标志、无害化处理，一项不合格扣0.2分。（四）医院感染重点部门管理(15分)1、三级医院急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，有单独出入口。建立预检分诊制度，设有隔离诊室。传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊诊室、人员、时间、器械固定。肠道门诊必须设立专用厕所，发热门诊符合有关规定。1.5现场查看，一项不合格扣0.5分，无专用厕所扣0.5分。2、产房、母婴室、新生儿病房、ICU（1）布局合理，区域划分明确，符合功能流程，有隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿室等设施。新生儿病房（室）的入口处应有洗手设施及更衣室。有严格的探视管理制度及消毒隔离制度并落实。1现场查看，一项不合格扣0.5分。（2）母婴室每张产妇床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2。新生儿室每张床的占地面积不少于3m21现场查看，一项不符合要求扣0.2分。（3）ICU室布局合理，区域划分明确，监护区每床使用面积不少于9.5m22现场查看，一项不符合要求扣0.2分。3、手术室、导管室(含介入治疗室)（协助医疗组考核）4、口腔科：有器械清洗室和消毒室，消毒人员接受正规培训。消毒管理制度符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，并落实。1.5现场查看，无器械清洗室、消毒室一项扣0.5分；消毒措施一项不符合要求扣0.5分，查阅资料，缺一项扣0.2分，未监测扣0.5分。5、内镜室（1）科室布局合理，清洗消毒灭菌设备配备符合要求，有防护措施，负责消毒的人员经过正规培训。0.5无诊查区、洗涤消毒区、清洁区扣0.5分，设备与防护不符合要求、无培训证各扣0.2分。（2）有严格的消毒隔离制度，进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳等0.5现场查看、查阅资料，一项不符合要求全扣。（3）内镜的清洗、消毒、灭菌、储存符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。1现场查看、查阅资料，一项不符合要求扣0.5分。6、血液净化室（1）布局合理，区域划分明确，设隔离净化间。对工作人员定期体检，做好个人防护。病人首次接受血液净化前应进行肝功能、HBsAg和HCV抗体等检测。0.5查看现场，酌情扣分，无隔离间扣0.5分；查看资料，现场询问工作人员和病人一项不符合要求扣0.2分。（2）有消毒隔离制度。血液透析机应定期（每人次）消毒，复用和监测按照《血液透析器复用操作规范》执行。每月对血液净化系统进行监测，有记录。透析器、管道按产品说明书要求使用。0.5查阅资料，无制度无监测全扣。现场查看，透析器复用和透析用水、透析液监测未按要求处理一项扣0.2分。7、输血科（血库）、检验科及实验室（1）布局合理，各区使用符合要求；配备有相应的隔离设施。有医院感染管理制度和消毒管理制度。管理与操作符合《医疗机构临床用血管理办法》和《全国临床输血技术规范》的规定和程序。1现场查看，查资料，未分区或分区不合理扣0.5分；无制度扣0.2分；操作不符合要求一项扣0.5分。（2）严格执行无菌操作规程，按要求采血。血标本、检验标本和废血及一次性无菌医疗用品的使用和用后处理符合要求，污染的报告单消毒后发放。1现场查看，查资料，一项不符合要求扣0.5分。（3）储血冰箱专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌；菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。1现场查看，查资料，一项不符合要求扣0.5分。8、消毒供应室（1）布局合理符合功能流程，无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘，消毒员持证上岗。1现场查看不符合功能流程，分区不清楚扣0.5分。查证件，无证扣0.5分。（2）有清洗、消毒操作规程及消毒隔离制度。有压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌工艺监测，灭菌包内外有化学监测；每月有生物学监测。预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行B－D试验。1现场查看，查资料，制度缺一项扣0.2分，监测少一项扣0.5分。（五）传染病管理(3分)1、按规定设立传染病管理科，严格贯彻执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施。1.5无传染病管理科扣1分；查资料，缺一项扣0.2分；现场查看传染病管理情况，提问医务人员传染病防治知识，一项次不符合要求扣0.2分。2、有专门部门或人员按照规定负责传染病疫情报告工作，按照规定进行网络直报，院、科两级均有相关记录。0.5无专职人员或不按规定报告全扣；漏报或有缺陷一