口腔科病历管理制度

口腔科病历管理制度第一章总则第一条为规范口腔科病历的管理工作，保障患者的信息安全和医疗质量，提高医院口腔科的工作效率，依据相关法律法规和医院的管理要求，订立本制度。第二条本制度适用于本医院口腔科全部医生和相关工作人员的口腔科病历管理工作。第三条口腔科病历是指医生在口腔科治疗过程中记录、统计和保管的相关患者信息的文书，包含患者基本情况、病史、检查结果、诊断治疗方案、手术记录等。第四条口腔科病历的管理应严格遵守保密原则，确保患者个人隐私和医疗信息的安全。第二章口腔科病历的记录要求第五条医生在对患者进行诊疗之前，应当认真填写患者基本情况表，并核实患者身份证件，确保患者信息的准确性。第六条口腔科病历应当注明患者的主诉、病史、既往史、家族史、过敏史等内容，并进行认真的口腔检查记录。第七条病历内容应当真实、准确，不得夸大患者病情或隐瞒紧要信息。第八条医生在诊疗过程中应当记录认真的诊断和治疗方案，并及时更新病历。第九条对于需要进行手术治疗的患者，医生应当记录手术步骤、用药情况、手术并发症等认真信息。第十条医生在填写病历时，应当使用规范和易于理解的医学术语，避开使用口头禅、俚语或日常用语。第三章口腔科病历的保管与归档第十一条口腔科病历应当及时记录完整，并依照医院相关规定进行保管。电子版病历应进行定期备份和存档，防止数据丢失。第十二条口腔科病历的保管时间依照相关法律法规要求进行，一般不少于10年。第十三条病历归档后，应当依照病历编码和时间次序进行分类存放，保证病历的安全性和易查性。第十四条对于紧要病历、手术病历和检验报告等特殊病历，应当采取掌控性归档措施，严格保密，限制病历查阅权限。第十五条离职医生离开医院前，应当将手头的病历整理齐全，并将电子版病历交接给专人进行归档和保管。第十六条对于已故患者的病历，应依照相关规定进行保管和处理，保证其隐私。第四章口腔科病历的查阅与检索第十七条医院应当建立规范的口腔科病历查阅和检索制度，确保病历的查阅权限和安全性。第十八条只有取得医院授权的医生和相关工作人员才略查阅患者的口腔科病历，查阅记录应当认真记录查阅人、时间和查阅目的。第十九条医院可以为患者供应口腔科病历的复印件或电子版，但必需经过患者本人或合法代理人的授权和申请。第二十条对于涉及个人隐私的病历，医院应当严格保密，禁止未经授权的人员查阅。第二十一条医生和相关工作人员在查阅病历时，应当注意保护患者的隐私，避开将患者信息泄露给无关人员。第五章口腔科病历的管理责任和监督第二十二条医院应当指定专人负责口腔科病历的管理工作，明确其职责和权限。第二十三条医生在诊疗过程中负有对口腔科病历的真实性和准确性负有责任，不得窜改、伪造病历信息。第二十四条医院应当建立定期检查机制，对口腔科病历的管理进行内部审核，发现问题及时矫正。第二十五条医院应当加强对医生的培训和教育，提高其口腔科病历管理的意识和水平。第二十六条对于违反口腔科病历管理制度的行为，医院将依法追究责任，并视情况予以相应的纪律处分。第六章附则第二十七条本制度自颁布之日起施行，可依据需要进行修订和增补。第二十八条口腔科病历管理工作的具体细则和操作规范可由医院依据需要订立并发布实施。第二十九条本制度解释权属于本医院，如有疑问或争议，可向医院管理部门咨询或申诉。以上为口腔科病