医院培训课件：《头颈部放疗康复护理》

头颈部放疗康复护理放疗康复护理概述

现在的肿瘤治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗及辅助治疗等，其中放疗是通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的放疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。临床上大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治康复护理除包括一般基础护理内容外，还应用各专科护理技术，对患者进行残余机能的恢复。现在肿瘤治疗的目的不仅仅是延长病人的生存时间，同等重要的是尽可能提高生存质量康复护士的任务是以全面康复的观念和康复护理的技术协助病人恢复身心和社会功能头颈部肿瘤康复指导

头颈部放疗对口腔颌面部不良反应明显，会不同程度地损伤涎腺、黏膜、肌肉、牙齿等组织，导致口干症、顽固性口腔溃疡、张口受限、颈肩部活动障碍、牙齿龋坏等，给患者带来痛苦，影响生活质量。在放疗期间，可根据患者病情发展变化适时实施针对性的动态护理干预措施及康复咨询指导，配合医师的治疗方案及时调整护理策略，充分发挥临床康复护理效果，降低并发症发生率，避免发生新的并发症，提高患者生存质量与生活质量张口受限锻炼

张口受限为头颈部肿瘤放疗后的远期并发症之一，主要因放射线损伤下颌关节及周围肌肉组织导致下颌关节活动受限，周围肌肉组织挛缩纤维化，表现为张口时颞颌关节处发紧、压痛，张口门齿距离日渐缩小，甚至牙关紧闭进食困难张口受限锻炼

轻度张口困难

上下切牙切缘间仅可置二横指，2.0～2.5cm中度张口困难

上下切牙切缘间仅可置一横指，1.0～2.0cm重度张口困难

上下切牙切缘间距不足一横指，1.0cm以内完全性张口困难

完全不能张口，也称牙关紧闭张口锻炼操

张口运动：张口至最大，停5s再闭合，防止颞颌关节纤维化导致张口困难叩齿、舔齿运动：上下齿相互叩击，然后用舌舔牙周3-5圈，有助于坚固牙齿，锻炼咀嚼肌弹舌运动：微微张口，使舌头在口腔内弹动，并发出“哒哒”的声音，防止舌头、口腔黏膜及咀嚼肌发生退化鼓水运动：每次进食后含10-20℃温水进行含漱鼓水。达到爽口洁齿和保护牙龈的作用鼓腮运动：闭住口唇鼓气，使腮部鼓起至最大，用手心轻轻按摩两腮及颞颌关节，可改善血液循环，预防颞颌关节及周围组织的纤维化颈部牵拉运动：头前屈、后仰及头部旋转运动（重度高血压及颈椎病者慎做），防止颈肩部肌肉纤维化张口锻炼法

湿毛巾锻炼法：在放疗初期，可用25cm～49cm微湿的毛巾横折双次，再卷成直径为6cm的毛巾卷，放入嘴中咬住，3-4次/d，20-30min/次，帮助患者维持张口状态。微湿的毛巾既可以保持口腔黏膜的湿润，也可以吸收因长时间张口而引起的分泌较多的唾液软木塞锻炼法：随着放疗的继续，可根据开口情况选择不同大小圆柱形或方形软木塞，如暖瓶木塞(直径3.5～4.5cm)，置于上、下门齿之间做咬合动作及支撑锻炼，20～25min/次，4～5次/d，张口强度以患者能忍受为度颈肩部功能锻炼康复指导

颈部组织纤维化是鼻咽癌放射治疗的后遗症之一，放疗后1-2年颈肌、咀嚼肌纤维化致颈部、颊部发硬、软腭会厌硬化，颈部活动受限等，一旦发生，则治疗效果不佳，严重影响患者生活质量，在日常生活中，为防止放疗引发的头颈部功能障碍，如颈部活动受限、张口困难等，鼻咽癌患者可根据自身具体情况，积极进行头颈部的功能锻炼，如头颈部保健操，使自身生存质量得到提高颈肩部功能锻炼康复指导

预防为主

采取一对一的个案教育方式，介绍放疗的目的及主要副反应，有些副反应是可以恢复的，但有些并发症将伴随患者终生。告知患者可以采取及时有效的预防措施，或通过康复功能锻炼预防和减少并发症，让患者从心理上重视康复锻炼的重要性康复锻炼贵在坚持

康复训练需早期进行，并且是一个漫长反复的过程，需坚持到放疗结束后1-2年常用颈肩部锻炼方法

头颈肩部保健操（早晚各一次）仰头：患者保持直立或坐姿，头部向后仰，双眼注视上方5秒钟低头：头部向下，患者下颌尽可能触及胸部，保持5秒钟，注意动作应缓慢，不要过度用力左右转头：头部缓缓向右侧转动，双眼看向右后方，保持5秒钟，再将头向左转动，同样保持5秒钟，然后头部分别向左右肩部转动，尽量用下颌触及肩部，动作要轻缓，重复动作3-5次左右侧头：患者头部分别向左右肩侧下，以耳朵可触碰肩部为准，每侧保持5秒钟，再回到正常位置，重复3-5次头部前伸：患者尽量将下颌前伸5秒，收回保持5秒，再次前伸，反复运动3-5次肩部运动：抬肩反坐于靠背椅上分别轮流抬左、右肩，然后活动肩关节，每日3次，每次5min头颈肩部保健操

常用颈肩部锻炼方法

“米”字训练操：鼻咽癌患者放疗后进行颈部“米”字操训练，预防颈部软组织纤维化。可给予教会颈部做“米”字操的方法。即以头为笔，不断重复按顺序地写“米”字，头部摆动到最极点为止，心里默念“点、点、横、竖、撇、捺”，每天3～4次，每次写10字不等“摇头”操：

上下左右缓慢点头摇头，上下点头为一个八拍，左右摇头为一个八拍，2-4个八拍为一次，一天2次常用颈肩部锻炼方法

特别提示：

头颈部保健操主要作用为活动颈部关节和肌肉，属于预防头颈部功能障碍的保健运动，因此患者在锻炼时，颈部关节运动以轻轻活动脖子为原则，如颈部前屈及后仰、颈部左右转动、颈部侧斜运动、缩下巴运动与颈部旋转运动等。每种动作可做3～5次，每次动作时间约3秒，请勿用力过猛，动作应轻缓、循序渐进。颈部肌肉牵拉运动则以持续且缓慢地将肌肉拉到略为紧绷，但不疼痛为原则。如后颈部肌肉牵拉运动、侧颈部肌肉牵拉运动、斜前侧颈部肌肉牵拉运动、斜后侧颈部肌肉牵拉运动等。功能锻炼时身体需放松，切勿做快速弹跳式的动作，以免肌肉拉伤。若颈部皮肤有发红、破溃的现象，则需等伤口愈合后再做肌肉牵拉运动鼻咽冲洗指导

是指使用一种用于清洗鼻腔的工具，它通常借用一定压力（或吸、或用重力、或用机械压力）将冲洗液送入鼻孔，流经鼻前庭（露在头部外面的部分）、鼻窦、鼻道绕经鼻咽部，或从一侧鼻孔排出，或从口部排出。通过以上路径，借助于冲洗液自身的杀菌作用及水流的冲击力，将鼻腔内已聚集的致病菌及污洉排出，从而使鼻腔恢复正常的生理环境，恢复鼻腔的自我排毒功能，达到保护鼻腔的目的。鼻咽冲洗指导

鼻咽冲洗目的

鼻腔冲洗有利于清洁鼻腔，清除鼻腔中的分泌物及坏死组织，减轻鼻塞，改善通气；可减少炎性因子的刺激、降低黏膜水肿；能提高黏膜纤毛功能，减少鼻腔内细菌滋生繁殖，减少感染的机会；随着放射次数的增加，坏死组织脱落，鼻咽分泌物增加，如不冲洗干净，肿瘤细胞对射线不敏感，不但影响放疗效果，而且增加感染机会鼻咽冲洗指导

鼻咽冲洗的作用机制

鼻腔冲洗的确切作用机制目前尚不明确，大多数人认为可能与以下机制有关：①提高黏膜纤毛功能②降低黏膜水肿③减少炎性因子④物理的或机械的清除作用鼻咽冲洗的常用溶液

目前可供选择的鼻咽冲洗液特别多，比如说生理盐水、等渗盐水、过氧化氢、中药、抗生素液、康复新液以及其它冲洗液。首选温开水，应根据病人情况或医嘱选择选择相应冲洗液。鼻咽冲洗的方法

病人取半坐位，头稍向前倾，前面放一接水桶，将吸液管末段放入装有温开水的储液器中，将冲洗咀一端轻推入鼻孔，手握气囊反复捏挤，压力大小可通过手握气囊调整，使冲洗液缓慢流入鼻咽，冲洗液由另一侧鼻孔或口腔流出，两侧鼻腔交替进行鼻咽冲洗注意事项

冲洗液

温开水500-1000ml，若使用药液冲洗，量则遵医嘱，温度35-38℃，主要以自己不感觉烫为宜压力

冲洗时压力不可过大，以水能冲进鼻腔为宜，以免导致并发症频率

鼻咽冲洗每天2-3次，放疗病人一般都是放疗前，晨起，睡前各一次冲洗前先确认患者有无涕血，如有应先暂停冲洗，并报告医生做相应的处理冲洗时嘱患者不要说话应张口发“啊”音，以免引起呛咳冲洗完毕嘱患者勿用力抠鼻，以免用力过大引起鼻咽出血应先从阻塞较重的一侧鼻腔开始冲洗，每次冲洗后要进行单侧鼻腔擤鼻，轻轻用力，帮助排出冲洗液，切忌将两侧鼻孔同时压紧用力擤口腔粘膜炎的康复指导

口腔粘膜炎分级

参照WHO抗癌药急性及亚急性反应分度标准中口腔粘膜反应的标准，将放化疗出现的口腔粘膜炎依照轻重反应程度分为5级:0级无症状；I级粘膜红斑，轻度疼痛，不影响进食；Ⅱ级

红斑以外散在溃疡，疼痛明显、进食半流质饮食；Ⅲ级粘膜溃疡和疼痛加重，只能进食流质；Ⅳ级溃疡面融合成片，伴有坏死、疼痛加剧，无法进食口腔粘膜炎的康复指导

首先以预防为主

（1）在进行放化疗前，应先治疗口腔疼痛，确定有无隐匿性口腔感染，患有严重口腔疾病，或需要进行牙髓治疗或拔牙者，应及早治疗。（2）嘱咐患者注意保持自身口腔卫生，饭后及睡前均应用软毛牙刷、温开水刷牙，使用含氟牙膏进行漱口，早晨与晚上刷牙后要用食指对上下牙龈进行一分钟的按摩。（3）每天使用硼酸水或贝尔氏、口泰、康复新以及科室里自制漱口水进行漱口，每次含漱1-2分钟，每天3-4次（4）合理及规范饮食，要嘱咐患者禁食带骨刺、过热、过硬、辛辣、油炸等有刺激性的食物，戒烟、戒酒，以防止对口腔粘膜造成损伤，食用软、稀、少油且富含维生素、蛋白质的饮食、尽可能多喝水，以此促进口腔上皮的有效生长（5）病人放疗前几分钟，可以让患者口含自制小冰袋，这样有助于口腔炎的防范口腔粘膜炎的康复指导

有口腔感染时

应及时进行药物治疗，口腔内有霉菌感染时，可选用含3%苏打水的溶液漱口，并用每毫升含10单位制霉菌素的药液进行含漱口腔内出现溃疡时

（1）可用中药锡类散或冰硼散喷洒在患处，必要时，可用2%利多卡因的喷雾液进行局部止痛，溃疡的创面如果较深，应当在口腔护理前加用浓度1-3%的过氧化氢溶液进行适当冲洗

（2）Gm-csf含漱水的使用，1支150ug配制在200ml生理盐水中5次/d，每次口含10-20ml，并在口腔内保持10-15分钟，溶液冰箱内冷藏，有效期24h，主要是刺激造血干细胞的增殖和分化，增强中性粒细胞和单核细胞的功能，调节细胞因子和生长因子的产生，促进上皮修复口腔粘膜炎的康复指导

（3）白介素-11漱口配制液，用1.5mg白介素-11加入生理盐水100ml摇匀，保存于0-4摄氏度的冰箱内（保存期7天）含漱方法：4次/d（三餐前30分钟及睡前）每次10ml，每次含漱10-15分钟，含漱后30分钟可进食，白介素-11稀释液含漱后能在短时间内减轻甚至完全缓解溃疡带来的疼痛（4）多种漱口水的选择，例如遵医嘱配制的糜蛋白酶+小苏打、小苏打+维生素B12、小苏打+利多卡因+地米等，根据情况选择合适的漱口水（5）溃疡严重时，清洁口腔时禁用牙刷及棉签，应使用棉球轻轻擦洗（6）不能进食的患者，应安置鼻饲管，保证营养的供给，做好管喂的指导口腔粘膜炎的康复指导

口干症状健康指导

（1）日常多饮水经常作吞咽动作，不仅能刺激唾液分泌，润喉止渴，并且能运动舌、颊部肌肉。饮水的方法宜采取多次饮用为佳，每次应小量。每日漱口数次，可选用中药麦冬30g+桔梗20g+甘草6g开水浸泡后当茶饮或漱口（2）平时应多吃新鲜蔬菜和水果，因为新鲜蔬菜和水果不仅含有大量维生素和水分，还含有丰富的粗纤维，须充分咀嚼方能下咽，咀嚼的过程中可以有效刺激唾液腺分泌。此外，水果宜选择含酸味的，如山楂、杏、猕猴桃和草莓等（3）每日饮食干稀结合，尽量多喝汤，不要过咸口腔粘膜炎的护理

1.指导患者进行正确的刷牙方法，避免损伤牙龈。同时用刷毛轻轻按摩牙龈，促进血液循环（早、晚及饭后；软毛牙刷；含氟牙膏）2.进行口腔含漱。将含漱液含在口中，紧闭嘴唇，鼓起面颊及唇部，使液体能够充分地接触牙齿、牙龈和口腔黏膜表面，以保持口腔湿润、清洁，保护口腔黏膜，减轻口腔黏膜放射反应（漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分钟）3.根据口腔pH值和细菌培养结果选择合适的漱口液；在清除食物残渣的同时维持口腔正常pH值（6.5-7.5），减少口腔细菌落数口腔粘膜炎的护理

4.进食清淡、易消化食物，避免刺激（过冷、过热、过咸、过酸、油炸、带骨食物）5.口腔溃疡疼痛影响进食时，遵医嘱可用漱口液加超声雾化吸入，局部喷金因肽漱口液配方：1％