医院培训课件：《姑息护理新进展》学习汇报

《姑息护理新进展》学习汇报学习内容1、姑息医学/安宁疗护的进展李金祥2、癌痛患者的全程管理马洪丽3、护理团队建设与患者满意度宋锦平4、姑息关怀中的生死哲理患者教育李建5、老年非恶性疾病生命有限患者的整体护理任宇6、末期照护中的沟通技巧黄俊泼7、芳香疗法在晚癌中的应用及芳疗工作坊彭伟8、美国圣路易斯安宁疗护见闻陈茜9、死亡路径与哀伤辅导蒋建军10、生命晚期的人文关怀余春花11、生命末期患者的灵性照护贾艳皊12、难治性痛苦经微泵联合用药的监护叶继彬13、终末期皮肤及伤口的处理刘艳疼痛患者全程护理管理难治性痛苦经微泵联合用药监护终末期皮肤及伤口的处理学习内容全程管理概述癌痛全程管理在国内还处于起步和探索阶段，需要我们更多的去实践癌痛全程管理模式是一个以肿瘤专科医护药团队为主导的，医患共同参与：慢性癌痛筛查—患者宣教—优化治疗—长期随访为一体化的动态管理模式癌痛全程护理管理过程：癌痛筛查—癌痛评估—实施镇痛—观察记录—健康宣教—出院随访全程管理概述政策制度执行的全程、合理化全程筛查、评估培训的全程化、常态化、多样化医务、患者及家属全程参与全程预防与处理不良反应全程充分镇痛疼痛的筛查疼痛评估疼痛的止痛治疗原则按阶梯给药口服首选按时给药个体化注意具体细节WHO癌症镇痛新阶梯

WHO癌症三级镇痛阶梯简化为二级镇痛阶梯成人应用吗啡与弱阿片类的对比，低剂量的吗啡（30mg/24h）其镇痛疗效更强，作用时间更快，不良反应无明显差异,舒适度明显上升

容易购买到吗啡的国家，已获得批准二级镇痛阶梯疗法能够作为成人和儿童的标准的镇痛临床方法WHO癌症三级镇痛阶梯简化为二级镇痛阶梯三级阶梯中最初应用第二级阶梯理由:32年前许多国家没有和/或不容易购买到吗啡二级阶梯鼓励医生应用能够买得到的药物癌性镇痛第二阶梯不再应用可待因、曲马多可待因镇痛起效慢/镇痛效能差(10%吗啡镇痛效能)恶心/呕吐的发生率高需在肝脏转化成吗啡，还需再代谢才起镇痛作用可待因代谢存在着明显的种族个体差异（

2-17%），不良代谢者无镇痛效能，快速代谢者容易产生中毒，在儿童中甚至发生致死世界卫生组织不推荐可待因应用于儿童/成人也不曲马多曲马多镇痛效能只有吗啡的

1/10倍曲马多的有效性和安全性在儿童中尚无证据（WHO）不良代谢者无镇痛效能，极快代谢者容易产生中毒儿童术后应有曲马多镇痛发生过严重的呼吸抑制，要求紧急插管和住院治疗由于呼吸抑制等，美国FDA不批准曲马多应用于儿童微量注射泵与临床应用微量注射泵（简称微量泵）是一种新型泵力仪器，能根据医嘱将少量药物微量、精确、均匀、持续的泵入患者体内，使药物在体内能保持有效血药浓度以满足临床的需求；在姑息医学领域，主要用于疼痛缓解，控制症状和生命危象的干预微量注射泵常用的药物盐酸吗啡注射液盐酸氯胺酮注射液盐酸氯丙嗪注射液盐酸咪达唑仑注射液硝酸甘油注射液盐酸多巴胺注射液微量注射泵联合用药的指证及方案制定指证：晚期癌症癌性疼痛,激越性躁动不安的患者和生命末期难治性痛苦的患者，肠梗阻，颅内高压合并频繁呕吐，濒死状态合并各种生命危象，目前尚无严格的禁忌症方案制定：医生/护士对病患的疾病及痛苦症状、过去应用阿片类镇痛药物的情况进行严格评估，经医疗小组集体讨论，才能作出联合应用药物的治疗方案决定给药途径CSCI:连续皮下输注CIVI:连续静脉输注用药观察观察记录操作时间，每班认真记录治疗效果及不良反应，微量注射泵使用情况，签全名健康宣教：①告知患者使用的目的，输入的药物的名称，输液的速度；②告知患者输液的肢体不要进行剧烈的活动；③告知患者及家属不要随意搬动或者调节微量注射泵，以保证用药安全；④告知患者如有不适或者机器报警及时通知医护人员注意事项使用微量注射泵者多为危重病人,应用期间不能随意中断药液,在注射器/药袋内药物尚未用完时提前配好备用,更换药液时动作迅速微量注射泵上药物应注明用药名称及剂量，并签名。换泵或换药时应及时更换标签，并详细交班若中途需调节泵入剂量,应先关开关,调好用量后再打开微量注射泵应放在稳妥处,若应用中出现故障,应及时换泵,然后修理使用前应检查其功能是否正常,药液流出是否通畅,使用中观察指示灯是否闪亮输注过程加强巡视，随时观察病情及药液输入情况；发现报警信号，及时处理和排除故障停用时,先关开关,切断电源,将泵檫洗干净,保管好以备再用搬动病人时,微量注射泵也同时搬动嘱咐家属禁止触摸注射泵，以免造成参数改变问题与护理对策药物外渗重新注射静脉炎和静脉硬化重新注射、硫酸镁湿敷静脉回血预冲式导管冲洗器冲管针头堵塞解压注射或更换注射微泵速率调节错误重新调整、观察不良反应微量注射泵故障更换微量注射泵终末期皮肤及伤口的处理压力性损伤肯尼迪末期溃疡蕈状伤口主要内容压力性损伤概念：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致压力性损伤的分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色肯尼迪末期溃疡1989年，KarenLouKennedy-Evans发表了对美国长期照护中心的病人历时五年的回溯性研究论文，500位病人中55.7%都有发生类似的损伤溃疡且在发生后六周内死亡。（Sibbald，KrasnerandLutzetal,2009）

定义：与各器官系统功能严重衰竭同时发生的，由于低血流灌注所致的皮肤和皮下组织死亡肯尼迪末期溃疡

产生原因：濒临死亡的时候，人体会发生皮肤组织的血流与营养减少的现象，导致多重器官衰竭和血流灌注不足溃疡发展状况：生成及发展的情形很快速，俗称下午三点半症候群（3:30syndrome）.皮肤的变化非常突然，看起来有点像脏东西，照护人员想把它洗去却发现其不在皮肤表面而在皮下肯尼迪末期溃疡的特点通常发生在尾椎骨或骶骨，后跟、小腿后

面、上臂及肘部亦可出现形状多呈梨型、蝴蝶型或马蹄型红色/紫色/黄色/黑色。通常边缘不规则突然发生，进展迅速即将面临死亡肯尼迪末期溃疡的处理第1期：在病情许可下减压，完整未破的皮肤使用泡棉敷料第2期：部分皮层溃疡时，可使用透明或人工皮第3、4期：全层皮层溃疡，可使用泡棉或亲水性纤维敷料，如果有坏死组织则需要使用清创凝胶剂如果感染，考虑使用银离子敷料蕈状伤口蕈状伤口（Fungatingwound）是因局部的肿瘤扩大至皮肤的上皮层导致伤口像蕈状及花椰菜的外表，是一种无法愈合的伤口，会伴随患者直至死亡蕈状伤口涵盖溃疡（Ulcer）及滋生（ProliferativeGrowth）二种情况蕈状伤口症状疼痛、恶臭、大量渗液、出血是恶性肿瘤蕈状伤口最常见的症状少数伤口可以进行外科治疗，但往往因为感染、出血等原因使手术难以实施缓和疗护照护的目标是症状控制和心理社会灵性的支持，不是伤口愈合伤口异味的评估0级一入病房/病房/诊室即闻到气味1级距患者一个手臂的距离闻到气味2级少于一个手臂的距离闻到气味3级接近患者手臂闻到气味4级只有患者可闻到5级无气味控制恶臭恰当的清洁伤口，控制渗液保持敷料完好活性炭敷料或活性炭口罩（伤口在口腔）,一旦浸湿即无效口服甲硝唑（针对厌氧菌）–急性治疗•400mg3#×2w•400mg2#QD（年老、衰弱者）–维持治疗•200mg2#QD蜂蜜•蜂蜜有抗菌作用且富含糖份，可以减少恶臭及分泌物•糖•高浓度的糖可以增加伤口周边的渗透性，抑制细菌的生长及有清创作用•

活性酸奶

–利用酸碱值改变，来抑制细菌生长，改善臭味减少伤口恶臭。Benbow(1999)Welch(1982)–目前仍具有争议，因活性乳酸菌可能使伤口感染控制感染不建议使用抗生素，除非临床表现出有感染征象芦荟：抗炎，可促进伤口愈合及再生茶树精油：对革兰氏阳性、阴性菌均有效，且抑制真菌吸收渗出液敷料的选择:–藻酸盐敷料，如，藻酸钙敷料,海澡片,康乐保–亲水性纤维敷料，如，爱康肤

–泡沫敷料，如施乐辉爱立敷

–卫生棉/尿布•伤口周围皮肤护理–疏水的皮肤保护凝胶–透气性敷料控制出血小心处理以免血凝块松脱出血（组织非常脆）换敷料时注意使疼痛和出血最小化防止敷料完全干燥•控制大量出血–氧化纤维素(再生纤维棉)–不建议用肾上腺素，可能导致局部缺血、坏死控制出血小量出血：–硫糖铝糊局部外敷点状出血：–硫糖铝溶液口服–止血敷料抗纤维蛋白溶解药物，如，氨甲环酸•大量出血时应考虑使用镇静剂，减少病人焦虑、害怕及不适选择合适的敷料伤口渗液情况建议敷料轻度渗液水胶体硅树酯敷料（一种不粘