中医外科 尿石症

第十三章第四节尿石症

中医外科教研室第四节尿石症概述泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位欧美国家的流行病学资料显示，5%-10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100-400/10万人我国泌尿系结石发病率为1%-5%，南方高达5%-10%；年新发病率约为150-200/10万人，其中25%的患者需住院治疗近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版第四节尿石症概述尿石症分为肾和输尿管的上尿路结石,膀膀和尿道的下尿路结石。多见于青壮年,20～50岁占90％,男多于女。肾结石好发于青壮年,男略多于女,多数与营养过剩(高糖高蛋白)有关,结石成分以草酸钙为主,结石复发率高,临床以腰腹疼痛和血尿相继出现为主要特点。膀胱结石多见于10岁以下儿童和50岁以上老人,男远多于女,多与营养不良(缺乳蛋白不足)和下尿路梗阻有关(其次为感染和异物),结石取出后很少复发,临床以尿痛、排尿障碍及终末血尿为主要特点。现儿童结石多数有明确代谢性疾病,为遗传结石,易复发。如原发性高尿酸尿,胱氨酸结石本病属中医的石淋、血淋、腰痛、腹痛等范畴。

第四节尿石症病因病机

尿石之形成乃”肾虚膀胱热”所致。肾主气化，主水，与膀胱相表里。肾虚气化不利，则水湿邪热(可由感受湿热外邪而来，或因过食肥甘辛辣之品滋生湿热，或因下焦水湿郁久化热所致)易于蕴结下焦肾与膀胱。湿热蕴郁，煎熬日久，火大水少，使水中盐类渐渐沉淀凝结，从而形成砂石。第四节尿石症病因病机

由于湿热阻滞气机，气机运行不畅，导致血脉经络不通，从而引起腰腹疼痛，疼痛可固定于一处，亦可呈窜痛；脉络受损，血溢脉外，下走阴窍，则出现尿血、血尿；若湿热蕴结膀胱，则见小便淋沥涩痛；脾肾气虚，水湿不化，痰瘀互阻，可出现腰腹徵块(肾积水)。肾虚为本，湿热为标，气、血、痰、湿交阻为其基本病理变化。泌尿、男科疾病的产生，也符合外科总论中外科总的发病机制，是因各种致病因素导致脏腑功能失常，以及气血凝滞、经络阻隔、湿热痰浊结聚，进而引起二窍及前阴功能异常，变生诸种泌尿男科疾病。第四节尿石症尿结石的化学成分按其化学特征可分为4类

①含钙结石以草酸钙、磷酸钙结石为主

②感染性结石包括磷灰石、磷酸镁铵、尿酸铵

③尿酸结石④胱氨酸结石

很少见结石黄嘌呤结石基质结石药物结石(头孢曲松

氨苯蝶啶

乙酰唑胺

茚地那韦

硅酸镁

磺胺类)大多数尿结石属含钙结石,在Ⅹ线平片上能显影磷酸镁铵结石密度比含钙结石低胱氨酸结石因含硫量高,绝大多数显影但较淡,毛玻璃样Ⅹ线片显影者,称为阳性结石尿酸和黄嘌呤结石密度最低,常不能显影,称为阴性结石第四节尿石症西医病理

梗阻结石可造成尿路的机械性梗阻，梗阻开始时，可见肾盏扩张，肾杯状穹(qong音穷)窿变钝，此时若及时治疗，多可完全恢复。但若梗阻持续不解，日久积水由轻变重，肾实质发生压迫性萎缩，则必然危害该侧肾功能，此时则不能完全或完全不能恢复。损伤结石停留相应部位的收集系统可有上皮脱落，组织溃疡，炎性侵润，纤维组织增生，生成炎性肉芽，与结石粘连，在输尿管可造成管壁肥厚和狭窄。感染结石停留处因上述损伤、局部抵抗力低下而易继发细菌感染；尿液滞留、结石异物存在更易引起尿路感染。第四节尿石症诊断－－临床表现

(上尿路结石)

疼痛

未引起梗阻时为肾区或一侧腹部钝痛，或仅感酸胀，疼痛呈间歇性，活动或劳动可促使疼痛发作和加重；若结石梗阻尿路，近端尿路充胀激发强烈的平滑肌痉挛，引起肾绞痛。突然发作，剧烈如刀割样，翻滚不宁，常放射至下腰部、腹股沟、股内侧，女性则放射至阴唇部位，有时患侧或整个腹部均疼痛难忍。伴面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、腹胀尿少，甚至血压下降，呈虚脱状态。持续数分钟至数小时或更长。查体时患侧腰肌紧张，肾区叩痛明显。第四节尿石症诊断－－临床表现

(上尿路结石)血尿

疼痛时伴发血尿，尤其是绞痛发作时几乎均可见到血尿，多为境下血尿，少数为肉眼血尿。体力活动后血尿加重。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的初始临床表现，有些患者在其后的日子才出现典型绞痛伴血尿症状。排石

部分病人有小结石、砂石排出史。尤其在疼痛和血尿发作时。肾积水

于上腹部或腰部发现囊性肿物。第四节尿石症诊断－－临床表现(上尿路结石)

尿路感染

慢性感染时有脓尿，可有尿频、尿急、尿痛等症。合并急性肾孟肾炎或肾积脓时，腰痛加重，伴发烧寒战及血白细胞升高。急性无尿双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿(即结石性无尿)。第四节尿石症诊断－实验室检查

尿常规可见RBC，如合并感染可见到脓C。禁食晨尿PH值>5.8可考虑为肾小管酸中毒，应同时作酸负荷试验和血PH、钾、碳酸氢盐、氯化物测定。尿培养

可发现致病菌，如为尿素酶细菌感染，应考虑是否为感染性结石。应同时做药物敏感试验。血、24小时尿生化

血钙、磷、钾、尿酸、肌酐。血钙>2.6mmol/L，测定甲状旁腺激素，以确诊或排除甲旁亢。X线阴性结石伴有高尿酸血症可考虑尿酸结石。尿生化钙、磷、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸结石成分分析

收集排出或手术取得的结石进行成分分析，为结石的防治提供参考资料。类型比率(%)晶体性状pH值对溶解度的影响X线密度骨骼=1.0力学特性草酸钙类86.7一水草酸钙、二水草酸钙前者褐色,铸形或桑椹状,质地坚硬;后者白色,表面有晶莹的刺状突起,质地松脆,不能溶石影响不大0.50(不透X线)脆性磷酸钙类5.0羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、磷酸三钙浅灰白色，坚硬，可有同心层,粗糙,溶石有风险＜5.5时升高1.0(不透X线)脆性磷酸铵镁3.0六水磷酸铵镁深灰白色,鹿角形,松散易碎,粗糙,溶石有风险＜5.5时升高0.20(半透X线)脆性尿酸类5.1无水尿酸、二水尿酸、尿酸铵、一水尿酸钠砖红色或黄色,圆形光滑,结构致密,稍硬

质稍硬但易击碎,易溶石＞6.8时升高0.05(透X线)脆性胱氨酸0.2胱氨酸土黄色,光滑蜡样(油脂感),可呈鹿角形

较硬不易击碎,可溶但难

＞7.5时升高0.15(半透X线)韧性不同成分的结石及其一般特征第四节尿石症诊断－影像学检查

尿路平片(KUB)推荐

可发现90％左右的X线阳性结石。能大致确定结石的位置、大小、数量、外形及透光程度(可初步地提示结石的化学性质)；观察骨骼有无改变；必要时加拍侧位片及断层平片静脉尿路造影(IVU)推荐

了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶；了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度；了解成石的局部因素*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版第四节尿石症诊断－影像学检查

B型超声检查(BUS)推荐可发现2mm以上X线阳性及阴性结石；还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况；对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。由于受肠道内容物的影响，对于诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。B超需与其他检查方法配合应用。*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版第四节尿石症诊断－影像学检查

非增强螺旋CT三维成像技术推荐分辨率较KUB高，可发现1mm的结石，可清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小，通过结石的CT值来初步判断结石的成分。对尿路结石术前进行结石及结石和肋骨、脊柱三维重建，更准确地估计出结石体积(应用积分软件计算结石体积)、判断结石负荷；协助设定目标肾盏，初步判断建立通道的位置及建立多通道的必要性。可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛的病因诊断具有重要意义，对肾绞痛可首选CT平扫。*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版第四节尿石症诊断－影像学检查

CT增强＋三维重建(CTU)可选择CTU是将螺旋CT与IVU相结合的一种检查方法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况，可作为IVU的替代检查。但接受X线量高于IVU。逆行肾盂造影或经皮肾穿刺造影可选择属有创检查，不作为常规检查。若IVP显影不佳、对静脉注射碘过敏、疑有阴性结石或需与肿瘤鉴别者。*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版第四节尿石症诊断－影像学检查

磁共振水成像(MRU)可选择

显示结石效果极差，但能够了解上尿路梗阻的情况,而且不需要造影剂即可获得与IVU同样的效果,不受肾功能改变的影响。因此对于不适合做IVU的患者,如造影剂过敏、严重肾功能受损、儿童和孕妇等,可考虑采用。放射性核素可选择

不能直接显示结石，但可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况，因此对手术方案的选择和手术效果的评价具有一定价值，还可评估ESWL对肾功能的影响情况。*中华医学会泌尿外科分会制定.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版诊断－－影像学检查

第四节尿石症诊断－影像学检查

第四节尿石症诊断－影像学检查

第四节尿石症诊断－影像学检查

第四节尿石症诊断－影像学检查

第四节尿石症诊断－影像学检查

螺旋CT三维成像技术对鹿角状结石术前进行结石及结石和肋骨、脊柱三维重建；协助设定目标肾盏，初步判断建立通道的位置及建立多通道的必要性；应用积分软件计算结石体积。第四节尿石症诊断－影像学检查

CT增强+三维重建(CTU)

CTU是将螺旋CT与IVU相结合的一种检查方法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况，可作为IVU的替代检查。第四节尿石症诊断－影像学检查

第四节尿石症治疗－－辩证论治气滞血瘀证腰部隐痛、顿痛；或溺时小便突然中断，疼痛剧烈，上连腰腹，砂石排出后疼痛即缓解；或腰、侧腹部疼痛如掣如绞，痛引少腹，痛时面色苍白，冷汗，呕恶，伴尿血或尿色黄赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦紧或缓涩。行气活血，通淋排石。金铃子散合石苇散加减。金铃子散金铃子玄胡

石苇散石苇冬葵子瞿麦滑石车前子+三金（金钱草海金沙鸡内金）王不留行莪术

赤芍牛膝第四节尿石症治疗－－辩证论治湿热下注证

腰痛，少腹急满，小便频数短赤，溺时涩痛难忍，淋沥不爽，或尿流突然中断；口干欲饮；舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。清热利湿，通淋排石。三金排石汤加减。

三金排石汤(经验方)海金砂

金钱草

鸡内金

石苇

冬葵子

滑石车前子

+乌药川楝子莪术+蒲公英白花蛇舌草或蚤休半枝莲第四节尿石症治疗－－辩证论治肾阴虚证头昏耳鸣，腰腿酸痛，小便淋沥或不爽，失眠多梦，时有低热，心悸盗汗，五心烦热，眼干或涩；腹胀便秘，纳差；舌红少苔，脉细数。滋阴清热，通淋排石。知柏地黄丸合二至丸。生地山茱萸山药丹皮茯苓泽泻知母黄柏女贞子

旱莲草

可酌情加金钱草海金沙鸡内金黄芪菟丝子川芎丹参赤芍郁金王不留行等。金钱草海金沙鸡内金黄芪菟丝子川芎赤芍郁金穿山甲王不留行提高肾盂的正向压力丹参川芎女贞子菟丝子大黄化瘀降浊补肾对阻塞性肾损害有保护作用知柏地黄汤具有保护和改善肾功能作用

第四节尿石症治疗－－辩证论治肾阳虚证腰腿酸重，精神不振，全身怯冷，四肢欠温或下半身常有冷感，尿频或小便不利，夜尿多，面色苍白，疲乏无力；舌淡苔白，脉沉细弱。温补肾阳，通淋排石。济生肾气丸加减。熟地

山萸肉

山药

泽泻

丹皮

茯苓

制附片

肉桂

牛膝

车前子

可酌情加金钱草海金沙鸡内金黄芪菟丝子川芎丹参赤芍郁金王不留行等。金钱草海金沙内金车前子川牛膝黄芪菟丝子川芎赤芍郁金王不留行提高肾盂的正向压力丹参川芎女贞子菟丝子大黄化瘀降浊补肾对阻塞性肾损害有保护作用济生肾气丸具有保护和改善肾功能作用第四节尿石症治疗－－保守治疗

针灸疗法

体针

电针时

间

方

法7:00排石中药头煎300ml，口服7:30双氢克尿塞50mg，口服(注意补钾)8:30饮水500～1000ml9:00饮水500～1000ml9:30排石中药二煎300ml，口服10:30阿托品0.5mg，肌注(注意禁忌症)10:40针刺肾俞、膀胱俞(肾盂、输尿管中上段结石)；肾俞、水道(输尿管下段结石)；关元、三阴交(膀胱、尿道结石)；先弱刺激，后强刺激，共20分钟11:00跳跃第四节尿石症治疗－－保守治疗

溶石疗法

化学溶石法中药化石法中药化石法多为破瘀软坚化痰及渗湿利尿通淋之品，如莪术12、三棱12、夏枯草12、生牡蛎30、鳖甲15、火硝2、金钱草50、海金砂12、鸡内金12胡桃、海浮石、鱼脑石、玉米须、冬葵子等。可辨证选用上述药物。第四节尿石症治疗－－辩