2021年外科主治医师《基础知识》 创伤与战伤

创伤与战伤的概论

战伤的紧急救治原则

火器伤

一、创伤与战伤的概论一一（一）创伤的分类

锐器一刺伤、切割伤；

钝性暴力一挫伤、挤压伤；

致伤原因分

子弹、弹片一火器伤；

高压高速气浪一冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等

伤后皮肤是否完整闭合伤、开放伤

伤道的形态分切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤

是否穿透体腔分穿透伤和非穿透伤

轻伤一局部软组织伤

按伤情轻重区分中等伤广泛软组织伤，丧失生活能力

重伤危及生命或严重伤残

（二）创伤的病理生理

1.创伤性炎症

开始时间无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应

炎症起源组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏

临床表现局部的肿胀、疼痛等

机体影响利：修复作用；弊：较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体有不利影响

2.神经内分泌系统的反应

创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：

①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；

②交感神经-肾上腺髓质轴；

③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。

3.重要器官的功能变化创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。

4.代谢变化创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。

5.免疫功能变化创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化,并有感染因素时变化更显著。

应激状态哪种激素分泌减少

A.胰岛素

B.抗利尿激素

C.生长激素

D.儿茶酚胺

E.肾上腺皮质激素

『正确答案』A

（三）创伤的修复

1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。

2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。

3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

4.理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。

5.实际的创伤修复：不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢

痕愈合），有利于内环境稳定。

2.创伤愈合类型

一期愈合二期愈合

别称原发愈合瘢痕愈合

本来细胞为主，仅

组织修复纤维组织为主

含少量纤维组织

不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生,

预后功能良好

引起畸形、管道狭窄、骨不连等

3.影响创伤愈合的因素

局部因素

①感染：最常见的原因

②异物存留或失活组织过多

③血流循环障碍

④局部制动不够

全身性因素

①营养不良（主要）

②大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）

③免疫功能低下

④全身性严重并发症

附表：局部因素

因素备注

感染破坏组织修复的最常见原因

异物或失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填f组织修复不利

休克低灌注一细胞受到不同程度损害

血流循环障碍包扎/缝合过紧局部缺血

缺血性疾病伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿

局部制动不够组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤

全身性因素

1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏一细胞增生和基质形成缓慢或质

量欠佳。

2）使用皮质激素、吧跺美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。

3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-

巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。

4.创伤并发症

并发症特点

感染开放性伤口一般均有污染，深的伤口要注意厌氧菌感染的可能

休克早期失血性休克；晚期脓毒症

脂肪栓塞常见于多发性骨折，主要栓塞肺

应激性溃疡多发胃十二指肠，Cushing及Curling溃疡

凝血因子消耗+抗凝增强所致（凝血功能障碍+低体温+酸中毒=死亡三

凝血功能障碍

联征）

器官功能衰竭组织严重损伤一组织坏死f持久炎症反应。容易ARF及ARDS,乃至MODS

（四）创伤的诊断

1）确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。

2）应详细了解创伤史和有关既往史+查体+辅检

1.病史：

老年人臀部着地一一股骨颈骨折

颅脑外伤中间清醒期一一硬膜外血肿

颅脑外伤进行性意识障碍一一硬膜下血肿

经过哪些处理+止血带有无使用

2.体格检查

BP、P、R、T+有无窒息、休克+腹膜刺激征+移动性浊音+肝浊音界+肠鸣音等。

3.辅助检查

血常规+尿常规+各种穿刺+各种影像学+血气等

4.检查注意事项

危重情况,

立即抢救

步骤简捷,不可忽视沉

动作轻巧默的伤员

重视症状明显难以确诊边对

部位，仔细寻症边观察病情

找隐蔽的损伤

（五）创伤的治疗

1.急救提问：急救第一步干啥？

原则：首先抢救生命

必须优先抢救：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

基本措施：

①危急情况---心肺复苏（C-A-B）

②普通情况一一检查-止血-包扎-固定-转运

诊断与急救---C-A-B

初步处理急诊室处理

头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通

“A”气道经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开

气管

“B”呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机支持呼吸

输液、输血、强心剂注射、心电监测

制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸

“C”循环下电除颤、开胸心脏按压，药物

外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射

除颤

急救注意事项

积极稳定的

情绪，紧张

不可忽视沉

有序的工作

黠的伤员

©8

防止抢救中防止医源性损

的再损伤害（肺损伤，

溶血反应）

2.治疗原则

（1）一般处理

1）体位和局部制动：利于呼吸运动+减轻水肿+缓解疼痛+利于组织恢复

2）预防和治疗感染：开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创，必要破伤风抗毒血清。

3）维持体液平衡和营养代谢

4）镇痛镇静和心理治疗

（2）闭合伤的处理

情况处理

软组织挫伤冷敷（减少出血）一温敷和理疗（促循环）

骨折和脱位复位一各种内外固定

胸腔和腹腔内脏器伤大多急诊手术，血气胸穿刺引流，轻者暂观察

头皮血肿加压包扎f血肿液化后抽吸再加压包扎

脑震荡和脑挫伤脱水剂治

头部伤

意识障碍头部降温

颅内血肿/颅内压增高脱水-无效-手术

（3）开放伤处理

伤口

定义备注或处理

类别

清洁沾染程度轻的意外创伤的伤

无菌手术的切口缝合后一般都能达到一期愈合

伤口口处理后一清洁伤口

伤口沾染严重或细菌毒4~6小时即可变成感染

污染细菌但尚未感染的伤口，伤口特性强伤口

伤口伤后8h内属于此类点伤后12小时仍可按污染伤

头面部伤口

口处理

无污染-缝线不结扎-24〜

污染细菌但尚未感染的伤口，处理特48h后无感染可缝合

伤口污染重或＞8〜12h

伤口伤后8h内属于此类点发生感染-取下缝线-按感染

处理

感染包括延迟处理的开放性创伤，脓

渗液、脓液、坏死组织引流换药后达到二期愈合

伤口肿切开，手术切口感染等

异物原则伤后立即取出异物

伤后组织内有异物

存留深部异物/异物分散若不损伤重要组织，可保留

二、战伤的紧急救治原则

伤口处理原则：尽早清创，除头、面、手和外阴部，一般禁止初期缝合。

三、火器伤

(-)创伤弹道的损伤特点

1.入口与出口

按出入口的形态可分为四种。

1)切线伤：入口与出口相连成沟状者。

2)反跳伤：入口和出口几乎在同处者。

3)盲管伤：只有入口而无出口者，有弹丸和弹片存留体内。

4)贯通伤：是既有入口又有出口。

2.按伤道的病理特征区分

区域特点

又称残留伤道，投射物直接损伤组织所造成的原发伤道，其中充满失活组织、

原发伤道区

异物、血液、血凝块和渗出物等

紧靠原发伤道，2〜3天后炎症明显，发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发

挫伤区

伤道扩大而成为继发伤道

围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、

震荡区

血栓形成等

3.伤道污染

所有火器伤伤道都是污染的。

(二)处理原则

1.初期处理：问病史+防休克+防感染+清创

清创原则

小伤口不处理，早清创、无菌、彻底清创原则

伤后6〜8小时内进行，但一般不作一期缝合，头胸、腹及关节的伤口应封闭其体腔并缝合。开放

伤口引流3〜5日后，据情况延期缝合。

2.后继处理

(1)换药

(2)清创后伤口发生感染

需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可

以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合

(3)有骨折或深部组织器官损伤者，手术后分别给予相应的术后治疗。

(1〜2题共用备选答案)

A.禁止一期缝合

B.清创一期缝合

C.包扎

D.止血

E.制动

1.火器伤口处理正确的是

2.玻璃伤伤口处理正确的是

『正确答案』A

『正确答案』B

男性，20岁。被手榴弹炸伤右侧股部3小时来院。查体：一般情况好，生命体征平稳，右股外侧

有约6cmX3cm伤口，深达深筋膜表面，无活动性出血，检查无弹片残留。正确的处理方法是

A.彻底清创后，缝合伤口

B.不作彻底清创，切开深筋膜减压

C.清洗伤口，清毒、包扎

D.彻底清创后，开放伤口引流

E.彻底清创后，放置引流管，缝合伤口

『正确答案』D

创伤后的局部反应主要表现

A.微循环障碍

B.组织细胞变性坏死

C.炎症反应

D.组织结构破坏

E.异物存留

『正确答案』C

外伤后伤口已超过12小时，未见明显分泌物，处理错误的是

A.清创后正常缝合

B.不能缝合

C.48小时后无感染可以缝合

D.伤口内盐水纱条引流

E.换药引流

『正确答案』A

闭合性创伤的治疗初期冷敷，冷敷可在几小时

A.72

B.36

C.24

D.12

E.4

『正确答案』D

创伤后大出血时止血带的正确位置

A.距离伤口5cm

B.远离伤口

C.距离伤口15cm

D.靠近伤口近端

E.根据止血效果确定

『正确答案』D

创伤机体组织最完善的愈合

A.皮肤愈合

B.内脏愈合

C.骨骼愈合

D.肌肉愈合

E.神经愈合

『正确答案』C

火器伤伤口

A.伤后6小时内可以立即缝合

B.伤后1〜2天缝合

C.伤后3〜5天缝合

D.伤后7天缝合

E.感染后再次清创

『正确答案』C

战伤救治的基本原则错误的是

A.先抢后救

B.早期清创，延期缝合

C.先重后轻，防治结合

D.早期予以生命支持

E.全面检伤，科学分类

『正确答案』D

影响创伤愈合的因素中，最常见的全身因素

A.伤口感染

B.局部血液循环障碍

C.营养不良

D.免疫功能低下

E.全身严重并发症

『正确答案』C

影响创伤愈合的因素中，最常见的局部因素

A.伤口感染

B.局部血液循环障碍

C.营养不良

D.免疫功能低下

E.全身严重并发症

『正确答案』A

（1〜5题共用备选答案）

A.闭合伤

B.贯通伤

C.盲管伤

D.切线伤

E.反跳伤

1.火器伤既有入口又有出口的损伤

2.致伤物沿体表切线方向擦过所致的损伤

3.入口和出口在同一点的损伤

4.只有入口没有出口的损伤

5.皮肤完整无伤口的损伤

『正确答案』B；D；E；C；A

（1〜5题共用备选答案）

A.清洁伤口

B.污染伤口

C.感染伤口

D.一期愈合

E.二期愈合

1.闭合性腹部外伤行脾切除手术的切口

2.无菌伤口正常愈合

3.车祸致伤，右足皮肤撕脱伤的伤口