《外科学总论》学习指导

《外科学总论》学习指导

一、无菌术

・无菌术的发展历史

・无菌术的基本概念

・常用的灭菌法和消毒法

•手术中的无菌操作原则

无菌术的发展史

•1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手(10%-1%)o

•1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布(46%-15%)。

•1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方

法。

•1889年德国Furbringer提出手臂消毒。

•1890年Halsted倡议戴橡皮手套。

无菌术的基本概念

,无菌术(aseptictechnique)是针对可能的感染来源和途径采取的有效

预防方法，包括灭菌法(asepsis)、消毒法(antisepsis)、无菌操作

规则及管理制度等。

•灭菌系指用杀灭一切活的微生物。

•消毒是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所

有微生物。

・无菌操作规则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规

范，目的是保证已经灭菌的物品、已做好消毒准备的手术人员和已消

毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。

常用的灭菌法

•一、高温灭菌法(高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法)

•二、气体灭菌法

•三、电离辐射灭菌法

常用的灭菌法

一、高温灭菌法

•高压蒸气灭菌法：最为常用，效果可靠。蒸气压力为102.9—205.8kPa,

温度121—132℃,维持10—30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切

细菌。

,金属器械所需时间为10〜15分钟。

・敷料为30〜45分钟。

•橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟。

・瓶装溶液类为20〜40分钟。

・高压蒸气灭菌的注意事项：

,①应有专人负责。

•②灭菌物品不要包得过大过紧。

・③指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。

•④灭菌后的物品应标明日期，一般可保留2周。

・⑤易燃、易爆物品禁用高压灭菌；锐性器械不宜用此法。

•⑥瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气。

•干热灭菌法：

1、烧灼灭菌法（在急需的情况下，将金属器械放在金属或搪瓷盆中,

倒人少量95%酒精（Alcohol）,点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气

性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。不宜常

用，其对器械的损害较大。）

2、干烤灭菌法

•煮沸灭菌法：适用于紧急需要的情况

・金属、玻璃、橡胶类物品的灭菌

・温度：100℃

・时间：15—20分钟

常用的灭菌法一气体灭菌法

・环氧乙烷：最常用，不易损伤拟消毒的物品，穿透力强，可杀灭各种

微生物，使用范围广（800—1000mg/L,55—60℃,相对湿度60—80%,

至少6小时）

・臭氧

・负离子

常用的灭菌法一电离辐射灭菌法

•60co

•主要用于药物如抗生素等的制备过程。

•也用于一次性医用物品的灭菌。

常用消毒法

,药液浸泡消毒

・甲醛熏蒸消毒法

•紫外线消毒法

常用消毒法

一药液浸泡消毒

•2%戊二醛

・75%酒精

•1：1000洗必泰

•0.5%过氧乙酸

•注意事项：

①去污、擦尽油脂。

②完全浸泡在溶液内。

③轴关节张开，瓶内面也应浸泡在消毒液中。

④使用前要清洗。

常用消毒法

一甲醛熏蒸消毒法

此法已逐渐不再被使用

常用消毒法

—紫外线消毒法

・可杀灭悬浮在空气中和依附在物体表面的微生物。

・适用于手术室、换药室和隔离病房等空间的灭菌。

手术中的无菌操作原则

1、手术区皮肤的准备

2、手术人员的术前准备

3、术中无菌原则和操作规则

4、手术室的管理制度

手术区的准备

(1)皮肤的一般准备：目的是消灭手术区皮肤上的细菌。

・术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。

・重视手术区皮肤的清洁

•清洁时间以接近手术时为佳。

・小儿除头部以外可不剃毛。

手术区的准备

(2)手术区的消毒范围：

一般不应小于切口周围15crn。皮肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍,

略干后再用75%酒精脱碘两次。另一种方法是用碘伏消毒皮肤3遍

手术区消毒的注意事项

•对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.1%洗必泰或0.1%新洁

尔灭溶液或低浓度的碘伏消毒三遍。

•皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或

感染伤口，应由外向里涂擦。

•皮肤消毒常用两把卵圆钳，第一遍使用一把卵圆钳，然后改用第二把

卵圆钳作第二、三遍的皮肤消毒。

手术区的准备

（3）铺无菌单：保护手术野

•方法：先铺四块小的治疗巾，固定，再铺中单两块，最后铺大单，头

侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。如果铺巾的位

置不对，则只可由内向外移，而不能由外向内移。

•铺中单和小单后，应再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手

术衣和戴手套，最后才能铺大单。

手术人员的术前一般准备

・有手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。

・剪短指甲，清除甲缘的积垢。

・在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。

­帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。

•手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最

后给感染伤口换药。

手术人员的术前洗手法

•方法较多，主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗（反复刷洗三遍，

总计10分钟），二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。两侧向上逐段交替刷

洗，重点在甲缘、甲沟和指间。

•浸泡常用的浸泡液为75%酒精或0.1%新洁尔灭，后者浸泡次数不能

超个40次，浸泡时间为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。

手术人员的术前洗手法

・可用0.5%〜1.0%碘伏涂擦两遍代替浸泡.

・灭菌王的刷手法是先清水洗手至肘上10cm,用消毒刷蘸灭菌王3〜

5ml,按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂

抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。

・在紧急的情况下，可用2.5%〜4%碘酒涂抹手及前臂，干后用75%

酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。

穿手术衣和戴手套的方法

•两手插人衣袖内，两臂前伸，不要上抬超过双肩

•戴无菌手套的原则是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经

戴手套的手只能接触手套的外面。

术中无菌原则和操作规则

①肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。

②发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖

或更换手术衣。

③出汗较多时，将头偏向一侧，由他人协助擦去，以免汗滴落人术野

④术中需要更换位置时,一人后退一步，转过身背对背地交换。

⑤切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。

术中无菌原则和操作规则

⑥缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严

重后果。

⑦切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。

⑧不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。

⑨手术室应用良好的通风装置。

⑩参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。

手术室的无菌管理

•凡进人手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。

•无关人员禁止人内。

•限制参观手术的人数（2人/台）。

•患有上呼吸道感染和其他急性感染者,不许人手术室。

•同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术。

•每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面。

手术室的无菌管理

•HbsAg阳性的病人手术后，以0.1%次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地

面。

•手术室内物品清洁整理时，可用0.1%新洁尔灭或0.05%洗必泰擦洗。

•每周应彻底大扫除一次，手术室内的空气消毒包括紫外线消毒，空气

过滤除菌和化学药品蒸薰等方法。

•乳酸消毒法是在一般清洁工作后，开窗通风1小时，每100cm3空间用

80%乳酸12m倒人锅内，再加等量的水，放在三角架上，架下点一酒

精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30分钟后再打开门窗通风。

•甲醛消毒法用于破伤风，气性坏疽手术之后。

二、体液失衡

概述

水和电解质是体液的主要成分，其量与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组

织含水量较多（7%〜80%）,而脂肪组织含水量较少（10%〜30%）o

因此成年男性的体液量约为体重的60%,而成年女性的体液量约占体

重的50%。

体液成份

・细胞内液：60%,钾、镁、钠，磷酸盐、蛋白质。

•细胞外液：35%,钠，HCO3,CL血管内液：25%组织间液：75%

・透细胞液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回肠液、盲肠液、脑脊液、汗

液

每日水出入量

血浆渗透压

・电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓

度（mOsm/L）表示。

血浆渗透压

体液分布与渗透压的关系

•血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。

・引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。

・组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。

组织间液概念

・功能性细胞外液

占组织间液的绝大部分

血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁

•无功能性细胞外液

由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同，脑脊液、关节液、消

化液属此类

占组织间液的10%,占体重1%〜2%

交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢失量增多时.，可引起体液平衡

紊乱

・第三间隙

无功能细胞外液产多或丢多

功能性细胞外液的病理变化

体液平衡调节机制

・渗透压调节

・钠浓度和总量的稳定

•容量（血容量和ECF）调节

注意

・先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素）

•后恢复维持血容量（肾素一醛固酮系统）

•血容量锐减时，优先保持和恢复血容量

体液平衡失调类型

・容量异常

ECF不足等渗缺水

ECF过多

•浓度异常

低钠血症低渗缺水

高钠血症局渗缺水

・容量及浓度混合性异常

低钠ECF不足（低渗缺水）低钠ECF过多

高钠ECF不足（高渗缺水）-一高钠ECF过多

・成份异常

酸中毒碱中毒

高钾血症低钾血症

身钙血症低钙血症

高镁血症低镁血症

ECF不足（等渗缺水）

・胃肠液丢失：

如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘦

•体液隔离于第三间隙

如软组织损伤和感染，腹膜炎，肠梗阻，大面积烧伤，全身炎

症反应综合症，深静脉血栓

临床表现

诊断

・原因

・实验室检查

血Na*和CF正常一渗透压无变化

HCT增高，血红蛋白浓度增高一血液浓缩

尿比重增高一保钠、保水

BUN增高而肌酊不高一容量减少

•根据临床表现估计失液量

轻度丢失体重的4%

中度丢失体重的6—8%

重度丢失体重的10%

治疗

•补多少

补充缺失量+治疗期间液体正常需要量

目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到30〜50ml

CVP正常，5-12cmH20

•用什么补-用平衡盐液快速补充

•补充的速度

缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况

最严重的情况下可超过1000ml

老年人应慎重

ECF过多

•医源性输液过多

・继发肾功能不全

临床表现

治疗

•限制水和钠摄入

•适当应用利尿剂

•治疗心力衰竭

容量浓度混合性异常

•可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液

•临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症

状相互抵消

低钠缺水

•丢失大量胃肠液时大量饮水

•术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶

液

低钠血症临床表现

诊断

•病史

・实验室检查

尿钠减少先于血钠减少

尿比重＜1.010

HCT增高

血BUN和NPN增高

・根据临床表现估计缺钠量

轻度(131〜135mmol/L)缺氯化钠

0.5g/Kg

中度(130~121mmol/L)缺氯化钠

0.5-0.75g/kg

重度(120mmol/L以下)缺氯化钠

0.75-1.25g

治疗

•轻中度

需补氯化钠o.5g/kg的一半十日需要量(4.5g)

用5%GNS2000ml

应加日需液体量2000ml

,重度

需补钠量（mmol）=［正常血钠值一实测血钠值（mmol/L）］

X体重（kg）X0.6（女为0.5）。当日补半量十

日需量（4.5g）

需补量的2/3用5%氯化钠，其余用等渗液

对休克者，首先补足血容量（胶晶比1:2~3）,第二步

以5%氯化钠200〜300ml迅速纠正低血钠。

出现抽搐或颅内压增高时可用5%NaCI100~250ml

快速静滴

酸中毒可给予适当的SB；碱中毒可直接用氯化钠

溶液补充

病例

・女性，41岁。

•诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎

•病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流胆汁（500ml/天）。同

时予禁食、胃肠减压（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治疗,

3000ml/天常规补液。9天后病人出现神志淡漠，呼之不应。水肿不明

显。血压120/55mmHg,尿量10ml/小时病理反射未引出。

•化验:血钠87mmol/L,血氯60mmol/L

按前述公式计算

•缺少的钠：（140-87）*70*0.5=1855mmol

•换算成质量：1855/17=109克

•当日补钠量：109/2+4.5=59克

只是一个慢性失钠病人！

区分急、慢性低钠血症

,急性低钠血症（Acute;Urgent）

起病48小时内

大多数外科低钠血症

可予以迅速纠正

•慢性低钠血症

起病48小时以上或不明

应逐步纠正：第一个24小时不超过

12mmol/L；之后每24小时

不超过8nlmol/L。

迅速提高血钠一中脑及桥脑脱髓鞘病变

前一病例的正确处理

•提高血钠

首日补钠量：(12*70*0.5)/17+4.5=28克

24小时后：(8*70*0.5)/17+4.5=20克

•治疗中脑、桥脑脱髓鞘

大剂量糖皮质激素冲击治疗一

高钠缺水

,非显性失水增加或低渗体液丧失

机械通气

灼伤

高热大量出汗

胃肠液丢失过多

・糖尿病或输注高渗溶液引起的利尿

,医源性给钠过多

临床表现

诊断

,病史

•实验室检查

HCT增高

血Na'>150mmol/L

尿比重增高

・根据临床表现估计失液量

轻度丢失体重的2〜4%(ECF10%)

中度丢失体重的4〜6%(ECF20%)

重度丢失体重的6%以上(ECF30%)

治疗

,原则

清醒者给予口服

静脉补液最佳一5%GS

尿钠浓度高或总钠量减少一o.45%盐水

尽量避免静脉输注蒸储水

•估算缺失量

每丧失体重1%,需补液400〜500ml

补液量=[实测血钠值一正常血钠值(mmol/L)]X体重(kg)X4

重度高钠性缺水补液精确计算

•ECF的纠正

缺少的水量：体重x20%x临床估计缺失量

缺少的钠量：正常ECF钠总量ia实际ECF含钠量

体重x20%xl40ia体重x20%x(1-临床估计缺失量)x实际钠浓度

•ICF缺水的纠正

发病前ICF总渗透浓度=发病后ICF总渗透浓度

体重x40%xl40=目前ICFx实际钠浓度

目前ICF=体重x40%xl40/实际钠浓度

病例

•男性

体重lOOKg

重度高渗性缺水

血钠180mmol/L

缺钠缺水量

・目前ECF含钠量：

100x20%x(l-30%)xl80=2520inmol/L

•正常总钠量：

100x20%xl40=2800mmol/L

,目前缺钠量：

2800-2520=280mmol/L=16.5g氯化钠

・ECF缺水量

100x20%x30%=6L

•ICF缺水量

100x40%-(100x40%xl40x2)/(180x2)=40L-31L=9L

•总的缺失量

氯化钠：16.5g

水:9L+6L=15L

治疗

・速度

补充缺失量的一半十日需要量（2000ml）

每天降低血钠10%

•注意事项

休克首先扩容一等渗平衡液

监测血糖

输注D5时的速度V300ml/L

血糖＞14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水

ECF过多和浓度异常

•高钠ECF过多的原因

长时间过量摄入钠盐同时限水

不显性失水（肺）仅补含钠溶液

•低钠ECF过多的原因

少尿性肾衰时输入过多的低张盐溶液或

无电解质水

低钾血症

・长期摄入减少

・转移到细胞内

代谢性碱中毒一H+—K+交换

激素作用一胰岛素、B2受体激动剂

合成代谢

,丢失过多

腹泻一直肠绒毛腺瘤

呕吐、胃肠减压

大量应用排钾利尿剂

酮症酸中毒

・其它原因

醛固酮和糖皮质激素

低镁血症

医源性补钾不足

临床表现

•神经肌肉应激性降低

横纹肌一肌肉无力、虚弱、麻痹（抽筋、肌

痛、肌溶解）

平滑肌一便秘、肠麻痹

心肌一心肌张力降低，心脏扩大

•心律失常

轻度一T波低平或倒置；ST段压低；出现U波

重度一传导阻滞

・CNS（血钾＜2.0mmol/L）

嗜睡一神志不清、定向力障碍

腱反射降低

局部麻木

•其它

末梢血管扩张、血压下降

口苦、恶心、呕吐

多尿

易发生肝昏迷

诊断

,病史

•临床表现

・血钾V3.5mmol/L

・EKG

治疗

・途径

口服最佳一安全第一

不能口服和严重低钾者方可静脉补充

宜大静脉

周围静脉［K1］不超过40—60mmo1/L

,补钾量

血钾3〜3.5mmol/L,给100〜200mmol,可使血钾提高

血钾＜3mmol/L,给200〜400mmol,可使血钾提高lmmol/L

・补钾速度

一般情况一不宜超过201nmol/hr

严重低钾（K+＜2.Ommol/L）可以40—60mmol/hr的滴速维持

极度低钾血症的治疗

•极度低钾伴致命性心律失常、呼吸肌麻痹

・有经验的医师一非常小心、心电监护

•首剂予COX60%义［3.Ommol/L-测得血钾值］

微泵推注，1分钟内推完，之后Immol/min维持，5分钟后复查血钾，

达到3.Ommol/L及时降低补充速度

治疗

•注意事项

补钾不可过快！！！

见尿补钾一休克病人先恢复血容量，尿量达40ml/hr后再补钾

钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注

病例

・女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳

・术后一周出现乏力，恶心

・术后10天出现呼吸困难

・查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降，呼吸微

弱

•实验室检查：血钾1.6mmol/L,血钠128mmol/L,血钙：1.3mmol/L,

pH7.21

・静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停

分析

・病因：胃纳不佳

•治疗步骤

抗休克治疗

纠正低钾血症（前述方法）

呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸

稳定后再考虑低钙血症和酸中毒

高钾血症

・进入血循环钾过多

补钾过多大量输入库血

•分布异常

肾功能衰竭所致酸中毒大面积组织损伤精氨酸麻醉药

•肾排泄减退

肾衰保钾利尿剂盐皮质激素不足

临床表现

•胃肠道

恶心、呕吐间隙性腹部绞痛及腹泻

•心血管

心动徐缓、心律不齐、心搏骤停皮肤苍白、发冷、青紫和低血

压等微循环障碍表现EKG表现（见后）感觉异常和四肢软弱

•1EKG表现

高耸、尖锐、狭窄、对称的T波

QRS波群一R波振幅降低、S波振幅加大

S-T段降低或平坦

P-R间期、QRS、Q-T间期皆延长

P波时间延长，振幅降低或缺失

极度高血钾一QRS、T波宽大畸形

最后引起室速

症状与血钾水平提高的速度密切相关

・速度越快，症状越严重、越明显

•慢性高钾血症可以耐受

诊断

,病因及不能用原发病来解释的症状

•EKG

•血钾超过5.5mmol/L

治疗

・停含钾药物及溶液

・降血钾措施

转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；GI；钙剂）排钾利尿剂

结肠透析、腹透或血透

•抗心律失常

酸碱调节

•缓冲系统：弱酸（HA）及其盐（BA）

肺与肾在调节［H］中的作用

•肺排出挥发性酸

HCI+NaHC03NaCI+H2C03II2O+CO2

•肾排出非挥发性酸：

无机酸根离子（盐酸、硫酸、磷酸）

和H*一起排出（H-Na*交换）

形成镂盐排出（H++NH：LNHD占肾排酸的75%

有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）

体内代谢

部分由肾排出（血中高水平时）

,Henderson-Hasselbalch方程

BHCO3

pH=pK+log

H2C03

27mEq/L

—6.1+log

1.35mEq/L

20

—6.1+log

1

=6.1+1.3=7.4

代谢性酸中毒

临床表现

・周围血管扩张，口唇樱红，血压下降

・CNS系代谢紊乱致意识障碍

・肌张力减退和腱反射消失

・呼吸深快

治疗

・NaHCOs治疗的优缺点

优点

糖酵解加快一增加脏器ATP的供应

改善心脏泵功能

提高血管肾上腺素能受体的反应性

缺点

增加航体钠负荷一急性肺水肿

增加K+转移到细胞内一低钾血症

形成碳酸钙一低钙性抽搐

•治疗原则

去除病因

首次给需要量的1/3〜1/2

纠正前先测血K+和血Ca++

・碱缺乏量计算

{(C02-CP正常值)-C02-CP实测值))X体重(Kg)X0.3

(BE+3)X体重(Kg)X0.3

(SB正常值-SB实测值)X体重(Kg)X0.3

=缺碱的mEq数

•于2〜4小时内输计算量的一半，使HC03恢复至14〜16mmol/L

・1常用磴性液折算

ImgNaHC03=12mEqHCO3-

1ml11.2%NaC3H503=lmEqHCO3-

呼吸性酸中毒

临床表现

,呼吸困难和换气不足

・高碳酸血症致血压升高一降低

・高碳酸血症致意识障碍

•引起高血钾者可致心室颤动

治疗

•早期诊断，改善通气功能

・碱性药物对呼酸无效且有害

代谢性碱中毒

原因

・严重呕吐或长期胃肠减压

丧失大量『钠氯和细胞外液丧失肠道内HCOj重吸收1

K和Na交换tH和Na交换t

低血钾K丧失H丧失

代谢性碱中毒

・长期服用碱性药

,缺钾

细胞内3K+和细胞外(2Na'、1H)交换

肾H*和Na*交换一反常性酸尿

・强利尿剂

抑制近曲小管排Na-和CF

临床表现

•周围血管收缩

•精神症状

•呼吸浅慢

,呼吸浅慢

治疗

,积极治疗原发病

•针对病因

丢失胃液补NS或GNS

缺钾所致补K+

•血HCO3一达45〜50mmol/L,pH>7.65时0.Imol盐酸缓冲液治疗

,所需补酸量(mmol)

=[HC03-实测值-HC03-欲达值mmol/L)]X体重kg)X0.4

=[CI-正常值-CI-实测值mmol)]X体重(kg)X0.6X0.

当日用计算量的一半

呼吸性碱中毒

临床表现

・呼吸深快

・组织缺氧致精神症状

•组织缺氧致乳酸或酮体积聚

•感觉异常伴手足抽搐

治疗

・主要处理原发病

•伴手足抽搐或昏迷

可作重复呼吸吸入C02—02混合气

主要生化指标改变

类型

•AB=SB<正常值代谢性酸中毒

・AB=SB>正常值代谢性碱中毒

•AB=SB=正常值正常

•AB<SB呼吸性碱中毒

•AB>SB呼吸性酸中毒

・SB:38℃760mmIIgPC0240mmHgHb时的BHC03值为24.5mEq/L

作业题

・1、简述静脉补钾原则

・2、代谢性酸中毒处理原则

三、输血

BloodTransfusion

・输血的基本概念

•输血的分类

•输血学的发展

•临床输血的指证以及注意点

,输血前的试验

•输血反应(TransfusionReaction)

•成分输血

输血(bloodtransfusion)

,定义：给病人静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢

失，缺乏或过多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力,

抗感染，提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。

对输血的基本认识

・输血是一项有效的治疗,但绝非无害，

能不输就不要输；能少输就少量输；必需输就输成分血

・必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性，

•尊重病人的知情权和选择权，输血前签署知情同意书

输血的分类

・按血液的来源分

自体输血(autologoustransfusion)

血型相同的同种异体输血

•按输血的内容分

输全血

输成分血

输血学的发展

・1900年Landsteiner发现同种凝集原和凝集素，提高了输血的安全性

•输血已不再是简单的替代治疗

成分输血，自身输血

治疗性血液成分单采和造血干细胞移植

血液成分经处理(紫外线照射，细胞因子^^-DC,Y-射线照射等)

后输注

临床输血的指证以及注意点

•急性大量失血(外伤，手术，消化道出血，宫外孕等)时有利于循环恢

复的治疗方案

首先补足血容量

•输平衡液和等量羟乙基淀粉组成的液体

•补液量为出血量的2.5〜3倍

输血放在第二步进行

临床输血的指证以及注意点

・严重感染

•凝血而能异常

临床输血的指证以及注意点

•择期手术可选择自体输血

实施自体输血的病人应符合献血员的条件

手术前4周开始自体循环采血

每次采血前输液扩大血容量

可能出现贫血，溶血，血氧降低等并发症

临床输血的指证以及注意点

•贫血

慢性贫血Hb<70g/L,输血纠正缺氧状态

输血量个体化

-老人，儿童和心血管病患者输血到正常水平

-Hb100g/L(HCT>30%)以上，可耐受手术

CAA,MDS和地中海贫血去铁胺治疗

AIHA和PNH应用洗涤红细胞

临床输血的指证以及注意点

•免疫低下者输辐照血

化放疗或移植后WBC<1X109/L

红细胞，血小板和全血均应用y射线15~25Gy照射以灭活其中的淋巴

细胞，预防TA-GVHD发生

输血前的试验

•红细胞血型测定：标准抗A,B,D血清

・红细胞抗体测定：用已知血型的红细胞和Rh阳性的。型红细胞

•交叉酉己血(crossmatching)

供者红细胞+受者血清，受者红细胞+供者血清

为排除非特异性冷凝集反应，注意保温

如结果阴性，却对Rh的IgG同种抗体有怀疑，可做抗人球蛋白试验

(coombstest)

输血反应(TransfusionReaction)

•输血反应率为2%~10%

1发热5细菌污染

2过敏反应6输血传播疾病

3溶血反应7大量输血反应

4TA-GVHD8长期输血反应

9免疫抑制10循环超负荷

输血反应

发热

•表现

输血后寒战高热38~40°C,可伴恶心，呕吐

•原因

反复输血产生同种抗白细胞和血小板抗体引起的免疫反应

溶血

细菌污染

输血反应

发热

•处理

减慢输血速度，找寻原因，

-退热，异丙嗪,考虑免疫反应用氢化可的松

-高热症状严重者中止输血

-溶血或细菌污染另行处理

•预防反复发热者

-选少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注

-输血前30分给异丙嗪25mg

输血反应

过敏反应

•表现

发热，皮肤潮红,尊麻疹，血管神经性水肿

腹痛，腹泻，哮喘，喉头水肿，过敏性休克

•原因

受者过敏体质，多次输血

1/700受者有IgA缺乏，反复输血产生抗IgA抗体，与输入的IgA结合发生

过敏

输血反应

过敏反应

,处理

减慢或停止输血

抗过敏药或肾上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.5~1mg

必要时，气管切开,抗休克

,预防

有抗IgA抗体者用洗涤红细胞

输血前30分给异丙嗪25mg

输血反应

溶血反应

•原因

异型血输入或受者是AIHA患者

保存期过长，室温下放置过久

血液中加入高渗或低渗溶液

•表现红细胞在受者体内异常破坏

轻:一过性发热，血红蛋白尿和黄疸

重:输少量血后,腰剧痛，头涨胸闷，寒战高热，恶心呕吐，呼吸急促,休克,

肾功能衰竭,DIC

输血反应

溶血反应诊断

找溶血的证据

-查受者血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白，血清胆红素，血红蛋白尿

-输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断

找溶血原因

-核查供受者的血型纪录,原标本重新碓定血型

包括ABO,Rh

-受者红细胞coombs试验，（+）表示输入细胞被抗体致敏

输血反应

溶血反应处理

立即停止输血

-观察T,P,R,Bp,水电平衡，肝肾功能,DIC

-重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换，

抗休克，保持肾血流量,防止急性肾功能衰竭

-扩张血容量:补碱性液，低右，同型血浆

-多巴胺,氢化可的松等

-纠正血容量后，使用速尿保持尿量100ml/h

治疗急性肾功能衰竭和DIC

输血反应

溶血反应

•迟发溶血反应

Rh不合，多次输血，当同种抗体（抗D或抗E）效价达一定程度即引起溶

血

・预防

严格核对制度

配血时有弱凝或有冷凝集畤不能输血

•治疗:注意肾功能不全的可能

输血反应

细菌污染

•采血，运输，保存，输血任一过程中，如无菌操作不常均可引起

•与一般发热反应鉴别，严重发热均应将血袋剩血涂片染色找细菌并作

培养

•停止输血，积极抗感染，抗休克

•虽少见但后果严重,应认真执行无菌操作

输血反应

输血传播疾病

•病毒传染病

肝炎（乙丙丁）病毒，HCV多见

CMV

HIV

•疟疾，梅毒，弓形体病等，现已少见

•严格对血源检查和控制

杜绝有偿献血

采血后复查并对病毒灭活

输血反应

TA-GVHD

•发生率0.1%（美国）,好发于

接受放化疗，移植过程中，免疫缺陷的病人

接受近亲新鲜血者

•输血3~30天出现，死亡达90%

皮疹，黄疸，腹泻，发热，三系减少，肝功异常

•预防为主，避免近亲输血，免疫低下人群用幅照血或幅照成分血

（y射线15~30Gy）

输血反应

大量输血反应

•一次或一日内输血1500ml以上

•急性左心衰竭，肺水肿

停止输血，半卧吸氧，强心利尿扩血管

年老体弱注意控制输血量和输血速度

•出血倾向

补葡萄酸钙，凝血因子，注意纤维蛋白原

补血小板

・大量库血输入可引起高血钾

输血反应

长期输血反应

•铁超负荷和血色病

450ml全血中红细胞含铁200~250mg

输50个红细胞即可引起含铁血黄素沉着症

血色病：皮肤色素沉着，糖尿病，肝大和肝硬化，心脏扩大和心律失

常等

严格控制输血量，使用去铁胺

输成分血

­血液的免疫原性非常复杂

红细胞，ABO,Rh,Lewis等26个血型系统,400

多种抗原

白细胞，HLA,白细胞特有抗原等7个系统，

158种抗原

血小板，HLA,ABO和血小板特有抗原等10

多种抗原

血浆，21个系统，137种抗原

成分输血

・将血液制成各种血液成分按需使用

纯度大，浓度高，疗效好

节约血源，增加全血的使用效率

避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全

•在上海地区，全血已很少应用

什么提倡输成分血？

•病人一般仅需要某一种血液成分

输全血只能满足受者对红细胞的需要，为补充足够的血小板，凝血因

子,免疫球蛋白等要输大量全血，心脏不胜负担，必须迤行成分输血

­输全血引起的问题

不需要的成分输入造成浪费

易使受者致敏，再次输血可发生输血不良反应，并影响器官移植

红细胞成分输注

少浆血红细胞比容为70%±5%含原血中的WBC,PLT

洗涤红细胞用于AhA,PNH24小时内使用

少白细胞的红细胞反复输血者使用

离心或过滤去除90%WBC

辐照红细胞15~25Gy,移植后输血用

冰冻红细胞保存稀有血型,“C80°C,3~10年

年轻红细胞长期输血者适用

血小板成分输注

•富含血小板血浆来自多个供者

•单采血小板1~3X1011/L,来自单一供者

•少白细胞血小板过滤，用于反复输注者，避免同种免疫反应导致无

效输注

•幅照血小板15~25Gy,移植时用,避免输血相关GVHD

预防性血小板输注

手术前血小板应纠正到40X109/L以上

老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30X109/L

化放疗后血小板低于20X109/L

•80%血小板用于预防出血，但是预防性血小板输注不能100%预

防出血

治疗性血小板输注

•适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血

,血栓性血小板减少性紫瘢和输血后血小板减少性紫瘢不宜输血小板

血浆及血浆蛋白制品的输注

•新鲜血浆

•采血.6小时内分离的血浆

・新鲜冰冻血浆(FFP)

新鲜血浆6小时内在"C30°C冰冻

保存一年

保持IIIVVHVIIIIXXXI等凝血因子的活性

溶解后不能再次冰冻保存

血浆及血浆蛋白制品的输注

,血浆使用适应症

补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量

纠正低蛋白血症

-作为一般营养支持作用有限

作为血浆置换的置换液

-治疗血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)

各种凝血机理障碍性疾病，包括华法林过量

血浆及血浆蛋白制品的输注

•人血白蛋白

提高胶体渗透压

-扩充血容量，治疗低血容量休克

-脱水，增加肾小球滤过量利尿，治疗脑水肿

纠正低蛋白血症

-一般的营养支持作用有限

5白蛋白迤行血^置换

-治瘵冷凝集素粽合征等

血浆及血浆蛋白制品的输注

•静注免疫球蛋白

被动免疫,：抗病毒，抗细菌,抗毒素，用以治疗严重感染性疾病

封闭单核巨噬系统，治疗自身免疫性血细胞减少症

先天性y球蛋白缺乏症

血浆及血浆蛋白制品的输注

•特异性免疫球蛋白

抗乙肝人血清免疫球蛋白

-预防乙型肝炎

抗Rh(D)免疫球蛋白妊娠28周注射

封闭进入孕妇体内胎儿红细胞D抗原，终止同种抗体的产

生，预防新生儿溶血性贫血

血浆及血浆蛋白制品的输注

•凝血成分浓缩制品

抗血友病球蛋白

纤维蛋白原

凝血酶原复合物(PPSB)含nvnixx

冷沉淀物含纤维蛋白原，皿因子,13因子,vWF,纤维结合蛋白

血浆及血浆蛋白制品的输注

­抗凝血成分制品

抗凝血酶HI

a-2巨球蛋白

蛋白C

•有抗血栓形成的治疗作用

四、休克

I.历史回顾

-西方医学

■暴力打击(violentimpactorblow)1743

■生理不稳定性(physiologicinstability)1815

■东方医学

.厥脱，内闭外脱

休克最早的诠释

-西方医学

■ThomasLatta,1831

.霍乱患者

・补液后

f情况改善

随着生理学的兴起

・19世纪末心血管生理的兴起,Crile

・出血后CVP下降

・输注生理盐水后实验动物的生存率升高

■心脏导管的应用

・血容量减少一心输出量(CO,CardiacOutput)减少

随着生理学和生化学的相结合

■休克毒素学说，Cannon&Bayliss

・氧运输的减少

-酸中毒的产生

■严重肌损伤产生的毒素

一血管舒缩功能失调

f静脉血淤滞

f低血压

随着危重医学时代的到来

■Wigger,1940s,广泛生理学研究

・概念的整和

・氧输送受限

-氧债

・组织受损/坏死

・不可逆性/难治性休克

・进行性全身性循环失代偿

肺和肾的损害

・ARDS（急性呼吸窘迫综合征）

-肺动脉置管，1970

・非心源性非容量过负荷

・ARF（急性肾功能衰竭）

-积极主动的复苏

■发生率I

II.休克的定义

-由于不失当的组织灌注而引起的综合征

-无法满足代谢的需要

■导致细胞功能障碍，炎性介质发挥作用，细胞损伤

.可以是局限的，也可以是全身性的

・从亚临床的灌注不足到MODS或器官衰竭的连续过程

-由低灌注引发的组织缺氧

.缺陷

■损伤

A.组织低灌注所致细胞缺氧

B.低血压

C.酸中毒

D.心功能不全

E.以上都不对

・组织灌注减少

・休克的多种表现形式

・隐性的组织缺氧；全面心血管循环崩解；多器官功能障碍

■提示

■早诊断

・早治疗

・组织低灌注

・组织缺氧

■无氧代谢，酸中毒

・炎性介质

・循环重分布

.早期改变内脏血液循环

・细胞损伤

・脓毒性并发症

.MODS

■O2债

・ARDS或脓毒血症中DO2会升高吗？

.运送一氧摄取=低氧血症

.引发MODS

.O2供给高于正常水平

.预防MODS的发生发展

.提供治疗的时机

.提供病情缓和的时间

循环重分布

■概念

■低灌注情况下，机体为维持体内环境的稳定，保证心、脑重要器官

的血供应，会选择性地进行循环重分布

・机制

■儿茶酚胺，血管紧张素II,血管加压素，内皮素,TXA2

■结果

-细胞和器官功能紊乱一MODS

■肠道内皮屏障破坏

.细菌毒素异位-SIRS-MODS

微循环水平的变化

■毛细血管床内部阻塞

.低流量状态，低温状态，血黏度增加

-毛细血管淤滞：血管内凝血，血小板聚集，管腔内细胞碎片

.阻止RBC抵达组织

-毛细血管床外部阻塞

-局部组织炎症，水肿，出血，ACS

■血管壁通透性受损

III.休克的分型

・低血容量性休克

・出血-

■体液丢失-

■心原性休克

・内原性-

・外原性

■压迫-

・阻塞-

・神经源性休克

■e.g.

・血管源性休克

■SIRS,中毒性

・感染性尽管血容量正常

・创伤性

・过敏性或类过敏性

■肾上腺功能减退

各型休克的共同特点是:

A.血压下降

B.中S争豚压下降

C.脉压缩小

D,尿量减少

E.有效循环血量锐减

IV.休克的病理生理分期

■继发性脏器功能受损

•继发性脏器功能受损

临床分期