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文档简介
事故应急管理及事故调查处理事故应急管理及事故调查处理01新《生产安全事故应急与预案管理办法》03生产安全事故应急预案编制的要点及事故调查处理02落实生产安全事故应急预案编制的责任2024/5/123如果事故后安全管理到位,救援有力,
则“力挽狂澜”2008年“5.12汶川大地震”后,全国总动员采取救灾救援措施,挽救人们的生命财产。11安全生产的真谛是做好:防、救、戒防:检测、预警、预防救:救援、应急、响应戒:惩戒、教训、经验安全管理的基本内容与特点安全生产工作分类与内容(以事故控制为中心)事故预防应急处置调查处理监督检查隐患整治市场准入技术改造宣教培训
建立应急体系应急预案实施救援组织善后事故调查责任追究统计报告监督举报上游中游下游应急管理是一项系统工程,生产经营单位的组织体系、管理模式、风险大小以及生产规模不同,应急预案体系构成不完全一样。生产经营单位应结合本单位的实际情况,从公司、企业(单位)到车间、岗位分别制订相应的应急预案,形成体系,互相衔接,并按照统一领导、分级负责、条块结合、属地为主的原则,同地方人民政府和相关部门应急预案相衔接。应急处置方案是应急预案体系的基础,应做到事故类型和危害程度清楚,应急管理责任明确,应对措施正确有效,应急响应及时迅速,应急资源准备充分,立足自救。应急管理应急管理是对重大事故的全过程管理,贯穿于事故发生前、中、后的各个过程,充分体现了“预防为主,常备不懈”的应急思想。应急管理是一个动态的过程,包括预防、准备、响应和恢复四个阶段。应急管理不是“应急的”管理,而是管理“应急”预防恢复响应准备恢复预防准备响应重大事故应急管理循环过程1.预防在应急管理中预防有两层含义:一是事故预防工作,通过安全管理和安全技术等手段,来尽可能防止事故的发生,实现本质安全。二是在假定事故必然发生的前提下,通过预先采取的预防措施,来达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度。2.准备应急准备是应急管理过程中一个极其关键的过程,是针对可能发生的事故,为迅速有效地开展应急行动而预先所作的各种准备。包括应急机构的设立和职责的落实、预案的编制、应急队伍的建设、应急设备、物资的准备和维护、预案的演练、与外部应急力量的衔接等。其目标是保持重大事故应急救援所需的应急能力3.响应事故发生后应立即采取救援行动,包括事故的报警与通报、人员的紧急疏散、急救与治疗、消防和工程抢险措施、信息收集与应急决策和外部救援等,目标是尽可能地抢救受害人员,保护可能受威胁的人群,减少物质财产的损失,并尽可能控制并消除事故。4.恢复恢复工作应在事故发生后立即进行,首先是事故影响区域恢复到相对安全的基本状态,逐步恢复到正常状态。立即进行的恢复工作包括事故损失评估、原因调查、清理废墟等。预防为主预防和善后是安全管理的两种工作方式,要实现安全第一,就必须以预防为主,善后为辅。人人有责安全关系到每个人的利益,必须全员参与安全是综合性的工作,必须全放为考虑,因此各个部门的员工都要涵盖在内安全是一个全过程的工作,每一个环节都要注意“预防为主”体现在“八先”安全意识在先;安全投入在先;落实责任在先;建章立制在先;技术措施在先;教育培训在先;隐患控制在先;监督检查在先。一、“预防为主”的含义2024/5/12车到山前必有路,丰田就是刹不住新《生产安全事故应急与预案管理办法》应急预案的编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理。一、哪些情形适用《生产安全事故应急预案管理办法》(第88号总局令)?属地为主、分级负责、分类指导、综合协调、动态管理。二、应急预案管理的5个原则是什么?综合应急预案——生产经营单位为应对各种生产安全事故而制定的综合性工作方案,是本单位应对生产安全事故的总体工作程序、措施和应急预案体系的总纲。专项应急预案——生产经营单位为应对某一种或者多种类型生产安全事故,或者针对重要生产设施、重大危险源、重大活动防止生产安全事故而制定的专项性工作方案。现场处置方案——生产经营单位根据不同生产安全事故类型,针对具体场所、装置或者设施所制定的应急处置措施。三、企业应该编制哪些应急预案?1、有关法律、法规、规章和标准的规定;2、本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况;3、本地区、本部门、本单位的危险性分析情况;4、应急组织和人员的职责分工明确,并有具体的落实措施;5、有明确、具体的应急程序和处置措施,并与其应急能力相适应;6、有明确的应急保障措施,满足本地区、本部门、本单位的应急工作需要;7、应急预案基本要素齐全、完整,应急预案附件提供的信息准确;8、应急预案内容与相关应急预案相互衔接。四、应急预案应该符合哪些要求?事故风险评估——针对不同事故种类及特点,识别存在的危险危害因素,分析事故可能产生的直接后果以及次生、衍生后果,评估各种后果的危害程度和影响范围,提出防范和控制事故风险措施的过程。应急资源调查——全面调查本地区、本单位第一时间可以调用的应急资源状况和合作区域内可以请求援助的应急资源状况,并结合事故风险评估结论制定应急措施的过程。五、编制应急预案前要做哪些工作?矿山、金属冶炼、建筑施工企业和易燃易爆物品、危险化学品的生产、经营(带储存设施的,下同)、储存企业,以及使用危险化学品达到国家规定数量的化工企业、烟花爆竹生产、批发经营企业和中型规模以上的其他企业。六、哪些企业的应急预案需要进行评审,并且形成评审纪要?参加应急预案评审的人员应当包括有关安全生产及应急管理方面的专家。评审人员与所评审应急预案的生产经营单位有利害关系的,应当回避。七、应急预案评审应注意哪些事项?企业应当在应急预案公布之日起20个工作日内,按下列规定进行告知性备案。具体详见安监总局88号令第二十六条。1、备案是应提交的资料包括:2、应急预案备案申报表;3、应急预案评审或者论证意见;4、应急预案文本及电子文档;5、风险评估结果和应急资源调查清单。八、应急预案备案有何要求?备案是应提交哪些资料?矿山、金属冶炼、建筑施工企业和易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存企业、使用危险化学品达到国家规定数量的化工企业、烟花爆竹生产、批发经营企业和中型规模以上的其他生产经营单位,应当每三年进行一次应急预案评估。九、应急预案多久评估一次?生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划,根据本单位的事故风险特点,每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练,每半年至少组织一次现场处置方案演练。十、应急预案多久演练一次?依据的法律、法规、规章、标准及上位预案中有关规定发生重大变化的;1、应急指挥机构及其职责发生调整的;2、面临的事故风险发生重大变化的;3、重要应急资源发生重大变化的;4、预案中的其他重要信息发生变化的;5、在应急演练和事故应急救援中发现问题需要修订的;6、编制单位认为应当修订的其他情况。十一、哪些情况下,应急预案应当及时修订并归档?有下列情形之一的,责令限期改正,可以处5万元以下罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处5万元以上10万元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款:1、未按照规定编制应急预案的;2、未按照规定定期组织应急预案演练的。十二、企业应急预案方面存在哪些问题需要承担法律责任?承担何种法律责任?有下列情形之一的,责令限期改正,可以处1万元以上3万元以下罚款:在应急预案编制前未按照规定开展风险评估和应急资源调查的;1、未按照规定开展应急预案评审或者论证的;2、未按照规定进行应急预案备案的;3、事故风险可能影响周边单位、人员的,未将事故风险的性质、影响范围和应急防范措施告知周边单位和人员的;4、未按照规定开展应急预案评估的;5、未按照规定进行应急预案修订并重新备案的;6、未落实应急预案规定的应急物资及装备的。十二、企业应急预案方面存在哪些问题需要承担法律责任?承担何种法律责任?落实生产安全事故应急预案编制的责任97严峻的现实!惨痛的教训!事故调查愚者用事故换取教训,智者用教训避免事故
事故统计及分析
2024/5/12100
事故的统计分析是安全管理学研究的重要内容,它是通过对大量的事故资料、数据加工、整理和综合分析,运用数理统计的方法研究事故发生的规律和分布特征(如右图形式)。2024/5/12101事故的分类按人的伤亡情况
按事故严重程度按事故是否与工作有关分类标准按事故类别按其他标准分类按是否由事故的原因引起的事故2024/5/12安全管理学1021)按事故中人的伤亡情况进行分类伤亡事故一般事故
伤亡事故是指造成人身伤害或急性中毒的事故。其中,在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故叫工伤事故。一般事故是指人身没有受到伤害,或受伤轻微,或没有形成人员生理功能障碍的事故。事故2024/5/12安全管理学103受伤者伤害划分标准按受伤的严重程度:暂时性失能伤害;永久性部分失能伤害;永久性全失能伤害;死亡。按国标GB6441—86:
轻伤;重伤;死亡。2024/5/12安全管理学1042)按事故类别分类序号事故类别序号事故类别1物体打击11冒顶片帮2车辆伤害12透水3机械伤害13爆破4起重伤害14火药爆炸5触电15瓦斯爆炸6淹溺16锅炉爆炸7灼烫17压力容器爆炸8火灾18其他爆炸9高处坠落19中毒和窒息10坍塌20其他表10.1根据《企业职工伤亡事故分类》的事故分类2024/5/12安全管理学1053)按事故严重程度分类事故等级死亡人数/m重伤人数/n直接经济损失/c特别重大事故m≥30n≥100c≥1亿元重大事故10≤m<3050≤n<1005000万元≤c<1亿元较大事故3≤m<1010≤n<501000万元≤c<5000万元一般事故m<3n<10c<1000万元
注:本表格源自国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(2007)2024/5/12安全管理学1064)按是否由事故的原因引起的事故分类一次事故二次事故
一次事故是由于人的不安全行为或物的不安全状态引起的事故。二次事故是指在事故发生后,由事故本身及其产生的其它危害所引起的新的事故。案例事故2024/5/12安全管理学107案例
2000年12月25日晚9时左右,在洛阳东都商厦发生特大火灾,火势迅猛,虽未烧及二楼以上房间,但大火浓烟涌进四楼的歌舞厅,正在二、三楼施工的部分民工以及四楼歌舞厅内的数百人被困在大火中,导致正在厅内312名人员窒息死亡。2024/5/12安全管理学1085)按事故是否与工作有关系分类工作事故
非工作事故
工作事故是员工在工作过程中或从事与工作有关的活动中发生的事故。
员工在非工作环境中,如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等活动中发生的事故事故2024/5/12109事故统计方法
描述统计
推断统计
事故统计表
事故统计图
回归分析原理伤亡事故预测事故统计方法2024/5/12安全管理学110(1)柱状图
柱状图以柱状图形来表示各统计指标的数值大小。在进行伤亡事故统计分析时,有时需要把各种因素的重要程度直观地表现出来。这时可以利用排列图(或称主次因素排列图)来实现,如图10.1。
图10.1伤亡事故发生次数的排列图2024/5/12安全管理学111(2)事故发生趋势图
伤亡事故发生趋势图是一种折线图。它用不间断的折线来表示各统计指标的数值大小和变化,最适合于表现事故发生与时间的关系。某企业自1992年到2000年间伤亡事故发生趋势图如图10.2所示。由图可以看出,1995年以前千人负伤率下降幅度较大,之后呈稳定下降趋势。
图10.2
伤亡事故发生趋势图2024/5/12安全管理学112a.个别数据点超出管理上限;b.连续数据点在目标值以上;c.多个数据点连续上升;d.大多数数据点在目标值以上。
图10.3伤亡事故管理图
(3)伤亡事故管理图2024/5/12安全管理学113(4)饼状图
事故饼状图可以形象地反映事故发生的原因、种类、地点等在所发生的事故中所占的百分比。图10.4是某省20年来瓦斯事故发生地点的饼状图。图10.4瓦斯事故发生地点饼状图2024/5/12安全管理学114事故统计主要指标
伤亡事故频率事故严重率其他指标2024/5/12安全管理学1151)伤亡事故频率
在一定的时间内参加生产的职工人数不变的场合,伤亡事故发生次数主要取决于企业的安全状况。于是,可以用伤亡事故频率作为表征企业安全状况的指标。(10-8)
式中
α—伤亡事故频率
A—伤亡事故发生次数,次
N—参加生产的职工人数,人
T—统计期间
2024/5/12安全管理学116《企业伤亡事故分类》(GB6441—86)
对伤亡事故统计指标的规定千人死亡率
千人重伤率
伤害频率
2024/5/12安全管理学1172)事故严重率
我国的国家标准《企业伤亡事故分类》(GB6441—86)规定,按下列指标计算事故严重率。伤害严重率
伤害平均严重率
按产品产量计算的死亡率
2024/5/12安全管理学118例题
某钢厂2005年平均在籍职工60000人,年产钢250万吨。该度内因工伤事故死亡2人、重伤3人、轻伤120人。根据GB6441-86计算,因重伤损失工作日累计8000日,轻伤损失工作日累计为9600日。试计算千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率、伤害平均严重率、百万吨钢死亡率。(设每人每年工作300天,每天工作8小时)2024/5/12安全管理学119
解:(1)千人死亡率=
(2)千人重伤率=
(3)伤亡频率,设每人每年工作300天,每天工作8小时,
则百万工时伤害率=
(4)伤害严重率=
(5)伤害平均严重率=
(6)百万吨钢死亡率=
2024/5/12安全管理学120事故经济损失统计
事故一旦发生,往往造成人员伤亡或设备、装置、构筑物等的破坏。在伤亡事故的调查处理中,不仅仅对人员的伤亡情况、事故经过、原因分析、责任人处理、人员教育、措施制定进行调查,还特别对事故经济损失进行统计。对伤亡事故的经济损失进行统计、计算,有助于了解事故的严重程度和安全经济规律。本节将系统介绍伤亡事故经济损失及其计算方法。2024/5/12安全管理学121我国对伤亡事故直接经济损失和间接经济损失的划分1987年,我国开始执行国家标准《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)。该标准把因事故造成人身伤亡及善后处理所支出的费用,以及被毁坏的财产的价值规定为直接经济损失;把因事故导致的产值减少、资源的破坏和受事故影响而造成的其他损失规定为间接经济损失。2024/5/12安全管理学122(1)伤亡事故直接经济损失
包括:医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。
包括:处理事故的事物性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用。
包括:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
人身伤亡后支出费用
善后处理费用
财产损失价值
2024/5/12安全管理学123(2)伤亡事故间接经济损失停产、减产损失价值;工作损失价值;资源损失价值;处理环境污染的费用;补充新职工的培训费用;其他费用。2024/5/12安全管理学124事故的原因
根据事故的特性可知,事故的原因和结果之间存在着某种规律,所以研究事故,最重要的是找出事故发生的原因。
是直接导致事故发生的原因,又称一次原因。直接原因间接原因
是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。主要原因
是在本次事故中,直按原因和间接原因中对事故的发生起主要作用的原因。生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。2024/5/12安全管理学126事故事故------是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件事件包括:未遂事件(未遂过失)事故什么是事故?2024/5/12127为什么会发生事故事故是如何发生的?2024/5/12128事故的基本特征因果性潜伏性、再现性和可预测性偶然性、必然性和规律性隐患/危险源事故救援调查处理整改事故“中心论”事故查处源头管理过程控制应急救援问题整改事故事故调查的法规依据综合类:《安全生产法》、《矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《企业职工伤亡事故调查分析规则》(国标GB6442-86)、《刑法》及国务院302号令等专业类:《消防法》、《道路交通法》、《火灾事故调查规定》、《建筑安全生产监督管理规定》、《特种设备监察条例》、《煤矿安全监察条例》、《民用航空法》等。《刑法修正案六》(不断改进。比如:刑法修正案(八)草案,设立危险驾驶罪)其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件,以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如:国发[2010]23号文件。实际工作中:主要是按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)规定开展事故调查,同时,各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。事故调查的法规依据事故调查的法规依据事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他(凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等)。事故等级标准之一:生产安全特别重大事故1.30人以上死亡2.或100人以上重伤(包括急性工业中毒);3.或1亿元以上直接经济损失重大事故1.10人以上30人以下死亡;2.或50人以上100人以下重伤;3.或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故1.3人以上10人以下死亡;2.或10人以上50人以下重伤3.或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故3人以下死亡;2.或10人以下重伤;3.或1000万元以下直接经济损失的事故事故等级标准之二:工伤轻伤事故:只有轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)的事故。重伤事故:有重伤(指相当于规定损失工作日等于和超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。
重大伤亡事故(一次死亡1~2人)
死亡事故:
特大伤亡事故(一次死亡3人以上,含3人)事故调查程序原则分级属地逐级上报分级调查处理具体规定《企业职工伤亡事故调查分析规则》《生产安全事故报告和调查处理条例》事故的现场处理;物证搜集;事故事实材料的搜集;证人材料搜集;被调查者材料及证人的口述材料;现场摄影;事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)1、事故调查主体特别重大事故:国务院或者国务院授权有关部门。重大事故:事故发生地省级人民政府较大事故:设区的市级人民政府一般事故:县级人民政府。注意:省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。2、事故调查组的组成原则:遵循精简、效能的原则。具体要求:应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意:有所需知识和专长,并与所调查的事故没有直接利害关系《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)调查组设置及分工管理组间接原因综合组协调、沟通技术组直接原因检察院主要对涉及公职人员的失职渎职问题进行调查3、事故调查程序→查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失→认定事故的性质和事故责任→提出对事故责任者的处理建议→总结事故教训,提出防范和整改措施;→提交事故调查报告(60天内提交,延长不得超过60天)
注意:报告包括了上述所谈内容之外,还要有抢险施救及事故是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)4、事故调查之后的处理第一步:批复:重大事故、较大事故、一般事故,负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故,30日内做出批复,特殊情况下,批复时间可以适当延长,但延长的时间最长不超过30日。第二步:处罚责任人:有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)第三步:单位整改,并受监督安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步:公布由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况,依法应当保密的除外。《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院第493号令)重点强调:实行更加严格的考核和责任追究第28条规定:严格落实安全目标考核。第29条规定:加大对事故企业负责人的责任追究力。对重大、特别重大生产安全责任事故负有主要责任的企业,其主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长(厂长、经理)。第30条规定:加大对事故企业的处罚力度。《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》
(国发〔2010〕23号)5、责任分析
A. 应当注意的问题直接责任者领导责任者自然事故技术事故责任事故注意区分事故的性质确定事故的责任者事故责任分析的步骤追究最初造成不安全状态的责任;
追究属于明显违反技术规定的责任,不追究属于未知领域的责任;
根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度(事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现)等因素提出处理意见。注意事故责任分析是事故调查工作中的重要内容,是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。即:事故是一个意外事件,是一种过失行为,要结合社会、经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理层面展开。5、责任分析
B.对事故原因分析《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理+5、责任分析
C.谁来承担责任?①直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。②主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的;违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备,造成事故的情况下。③领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。5、责任分析
构成领导责任的情形1.由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的;2.未按规定对职工进行安全教育和技术培训,或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;3.机械设备超过检修期限或超负荷运行,或因设备有缺陷又不采取措施,造成伤亡事故的;4.作业环境不安全,又未采取措施,造成伤亡事故的;5.基本建设工程和技术改造项目中,尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用,造成伤亡事故的。注意:(一)所谓领导,泛指政府和企业两个层面,各负其责;(二)对领导责任,又根据领导与事故的关系紧密程度,分主要领导责任和重要领导责任。一、企业层面(主体责任)追究直接导致事故发生的违章违规从业人员责任,追究企业相关管理者违章违章指挥责任,追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。二、政府层面(监管责任)主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任,我们又根据领导与事故的关系紧密程度,分主要领导责任和重要领导责任。三、注意现代法律上,一般的责任追究没有连带责任,但是,安全生产责任追究的一个重要特点:“株连九族”!事故责任追究的特点
事故责任追究需要客观科学
客观的关键是要体现“尽职免责”,这应该成为事故责任追究中的一项基本原则;科学的体现应该尽可能做到量化。上海“11.15”火灾事故的范例:54名事故责任人中虽然没有安全监管人员,但是,有25位政府主管部门负责工程安全质量的相关领导及工作人员受到追究,我们必须清醒地认识肩上“煤矿、非煤矿山、危化、烟花爆竹”四项具有行政许可“管理权”而可能带来的问责。直接原因:尾矿库堆积坝过陡;铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因:非法违规建设和生产;企业管理混乱;矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力;隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位;涉及事故背后的腐败问题。事故
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