口腔颌面部损伤课件口腔科程志刚主任

口腔颌面外伤与急救武汉市中心医院口腔科——程志刚2024/5/101第1节概论战伤发病率交通车祸运动损伤摔伤斗殴工伤2024/5/10224万14.2万人10亿元1993年1997年2001年30万19万人18.5亿元75.5万54.6万人30.9亿元经济损失致伤人数车祸例数车祸2024/5/103合并其它脏器的损伤--危及生命颌面部解剖结构的破坏口颌系统功能的影响面容的影响心理上的创伤颌面部损伤对机体的影响2024/5/1041.血供丰富第2节口腔颌面部损伤的特点2024/5/105易引起血肿、水肿呼吸道窒息抗感染能力、再生能力利于伤口愈合（清创缝合时间24-48小时）1.面部血供丰富2024/5/106脑震荡脑挫裂伤颅内血肿颅底骨折增加感染的机会诊断的重要依据治疗的主要标准2.牙与颌面部损伤的关系3.并发颅脑损伤2024/5/1074.颈部损伤5.对呼吸的影响6.消化系统的影响大出血——血肿——影响呼吸颈椎损伤——瘫痪易引起呼吸困难张口、咀嚼、吞咽饮食口腔卫生下降窒息2024/5/1087.窦腔多、易污染感染口腔鼻腔咽腔眼眶鼻旁窦细菌温度湿度2024/5/1098.特有解剖结构的破坏腮腺面神经三叉神经涎瘘面瘫分布区麻木2024/5/10109.面部畸形外形心理2024/5/1011多处伤：指同一部位的多个损伤，如多个软组织伤口、下颌骨两处以上的骨折等。多发伤：指口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢伤等（多个部位）。复合伤：指两种以上的原因致伤，如撞击伤与灼伤并存。区分几个概念2024/5/1012迅速判断伤情分清轻重缓急仔细询问、全面检查准确及时救治序列治疗的重要性急救总则第3节口腔颌面部损伤的急救2024/5/1013一、防治窒息第3节口腔颌面部损伤的急救ThePreventofAsphyxia2024/5/1014烦躁不安、出汗、吸气长呼气伴有喉鸣音1.窒息的临床表现吸气费力、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀瞳孔散大、对光反射消失三凹症、呼吸快浅、脉细弱、血压下降前驱症状2024/5/10152.窒息的病因异物阻塞异物吸入性窒息InspiratoryAsphyxia下呼吸道呕吐物血液、涎液组织肿胀上呼吸道组织移位阻塞性窒息ObstructiveAsphyxia2024/5/1016异物阻塞：血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物阻塞呼吸道而发生窒息。2024/5/1017组织移位：如下颌骨颏部双侧或粉碎性骨折、下颌体部双侧同时骨折时，下颌骨体前份的骨折段受颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌等的牵拉而后移，舌整体后坠，堵塞咽腔而致窒息。上颌骨开放性横断骨折时，因重力、撞击力作用和软牵拉等因素向后下方移位,软腭压迫舌根、堵塞咽腔，引起窒息。撕裂的组织瓣盖住了咽门形成活瓣样阻塞，引起吸气障碍。2024/5/1018组织肿胀：口底、咽峡和颈部的血肿和严重的组织反应性肿胀压迫上呼吸道而致气道狭窄；烧伤的伤员吸入热气体而使气管内壁发生水肿，导致管腔狭窄引起的窒息吸入性窒息：昏迷的伤员，直接把血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管引起的窒息。2024/5/10193.窒息的急救清除上呼吸道异物阻塞性窒息

牵拉舌头吊起上颌骨插入通气导管吸入性窒息气管切开术2024/5/1020二、止血Hemostasia两个步骤：FirstStep：判断出血性质SecondStep:

选择止血方法第3节口腔颌面部损伤的急救2024/5/1021毛细血管1.判断出血性质出血分为三类动脉静脉按照来源2024/5/1022压迫止血指压止血法包扎止血法填塞止血法结扎止血法药物止血法2.止血方法颈外动脉结扎面动脉结扎止血药物：蛇毒血凝酶、维生素K1、2024/5/1023三、抗休克的治疗2.抗休克的治疗目的1.定义及主要分类>20%肌体中毒性休克感染性休克创伤性休克失血性休克恢复组织的灌注量2024/5/10244.治疗原则3.休克的症状及体征早期烦躁不安、呼吸快浅、出冷汗、皮肤苍白湿冷、脉细速中期兴奋转入抑制、表情淡漠、意识模糊、血压下降、口唇苍白后期

脉细弱、测不到血压、少尿或无尿<30cc/h止血、输血、镇痛、补液、安静2024/5/10255.出血与输血(1).小量出血：占总血流量的10%(400毫升），患者脉搏血压正常，酌情补液既可。(2).中等量出血：占血容量15-20%（600到800毫升）、补液。(3).大量出血：占血容量30%以上，大于1200毫升，失血性休克表现。机体很难通过自身内源性血液恢复，在手术中则是输血绝对指证。2024/5/10261.判断四、伴发颅脑损伤的急救神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化2.早发现、早处理逆行性遗忘脑震荡中间清醒期硬脑膜外血肿脑脊液漏颅底骨折2024/5/1027及时清创缝合应用抗菌素五防止感染六包扎和运送2024/5/1028

第4节口腔颌面部软组织损伤2024/5/1029擦伤Abrasions损伤类型第4节口腔颌面部软组织损伤咬伤BiteWound挫伤Contusions挫裂伤切割伤及刺伤Incised&PunctureWound2024/5/1030特点:创缘不整齐，有异物，疼痛

轻度出血或淡黄色血浆渗出1.

擦伤Abrasions性质:粗糙物体皮肤表皮层及浅层真皮层处理:清洁创面，去异物，干燥/烧伤湿润膏涂擦，继发感染者行湿敷2024/5/10311.

擦伤Abrasions2024/5/10322.挫伤Contusions特点:皮肤淤斑、肿胀、疼痛性质:钝器或跌倒至硬质物体皮下组织（无开放性伤口）处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能2024/5/1033性质:较大机械力量的钝器打击3.挫裂伤Contusions特点:创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折处理:清创缝合软组织开放性损伤2024/5/10343.挫裂伤Contusions2024/5/1035性质:尖锐物体或利器4.切割伤及刺伤Incised&PunctureWound特点:边缘整齐、出血、或入口小而伤道深软组织处理:清创缝合2024/5/1036性质:动物(如狼、狗、熊等)或人5.咬伤BiteWound特点:有齿痕，污染较多，易于感染处理:彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用2024/5/1037定义清创术（Debridement）对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法2024/5/1038【方法】

一冲洗伤口1．用消毒纱布盖住创口，用肥皂水、外用盐水洗净创口四周的皮肤；有油垢可用汽油或洗洁剂擦净。2．然后在麻醉下用大量生理盐水和1％－3％过氧化氢溶液冲洗创口，同时用纱布团或软毛刷反复擦洗，尽可能清除创口内的细菌、泥沙、组织碎片或其他异物。

2024/5/1039清理伤口1冲洗创口后，行创周皮肤消毒、铺巾进行清创处理。2尽可能保留颌面部组织，小块离体的唇、舌、鼻翼及眼睑等组织，在无感染和坏死的情况下，可以保留，缝回原处。大块撕脱组织，含有知名血管者，可行血管吻合后原位缝合。

2024/5/10403进一步去除异物如有金属异物，表浅者可借助于磁铁吸出；深部者可通过插针X线定位后取出。但有急性炎症、异物位于大血管旁、定位不准确、术前准备不充分或异物与伤情无关者，可暂不摘除。

2024/5/1041三缝合伤口（一）缝合的基本要求

1正确对位，分层缝合。

2尽量消灭死腔。

3无张力或最小张力下缝合，以免裂开及愈合后疤明显。

4二创缘如果一侧是固定的，一侧是游离的，原则上先缝游离侧，后缝固定侧。

5要防止创缘内卷及过度外翻。（1）缝合时应包括皮肤全层。（2）皮肤创缘二侧进针间距应等于或略小于皮下间距。

6在功能部位，要避免过长的直线缝合，以免愈合后疤痕挛缩，致正常解剖移位。2024/5/10422024/5/10432024/5/1044（二）缝合的基本方法创口原位缝合法1单纯缝合：分间断缝合与连续缝合两种。2024/5/10452024/5/10462外翻缝合：适用于创缘较薄、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘。2024/5/1047颊部损伤各类软组织损伤的处理特点舌损伤腭部损伤其他部位损伤保持长度，纵形缝合；分别缝合，以舌为主；粗针粗线，深缝加褥氏。2024/5/1048各类软组织损伤的处理特点2024/5/1049第5节牙和牙槽骨损伤InjuryofTeethandAlveolarProcess2024/5/1050一、牙损伤1.

牙挫伤ContusionofTeeth病因:外力症状:牙伸长、松动、叩痛、咬颌痛处理:患牙休息、调磨、简单结扎牙钝性损伤牙周膜和牙髓2024/5/1051一、牙损伤2.

牙脱位LuxationofTeeth分类症状:牙的位置明显改变或脱落处理:保存牙为原则，复位或牙再植后固定部分脱位完全脱位-牙移位-半脱位-嵌入深部2024/5/1052牙再植术（replantationoftooth）1、牙的处理：NS冲洗干净——广谱抗生素（2.5%氯霉素）中浸泡15-30分钟2、受植区的处理：彻底清理牙槽窝（清除异物、血凝块）---复位牙槽骨---缝合撕裂牙龈（注意保护牙周膜）3、植牙：4、固定与调合：钢丝、牙弓夹板、尼龙丝结扎加釉质粘合剂---调合（正中、前伸、侧方合无接触）5、术后处理：抗生素、饮食（流质一周—半流质—软食，勿用患牙咀嚼）、1-1.5月拆除固定、定期复诊（1周）2024/5/1053三．牙折分为冠折、根折及冠根联合折。2024/5/1054牙龈或唇肿胀、撕裂摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动骨折片移位、咬合错乱常伴有牙脱位或牙折二、牙槽骨骨折症状FractureofAlveolarProcess2024/5/1055外力直接作用于牙槽骨，多见于上颌前部。在局麻下复位，然以两侧邻牙做固位体，用金属丝牙弓夹板结扎固定，固定时间约4周。损伤愈合后，牙髓失去活力者可行根管治疗。二、牙槽骨骨折FractureofAlveolarProcess病因处理2024/5/1056钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折二、牙槽骨骨折2024/5/1057第6节颌骨骨折FractureofJaws2024/5/1058一、颌骨解剖的特点1、上颌骨（1）是面中部最大的骨骼，中央为上颌窦腔，周围与多数骨骼相连，形成拱形支柱结构。（2）骨板较薄，骨质疏松，血运丰富。（3）上颌骨表面多覆以表情肌。2024/5/1059骨折发生率高，骨折发生的部位与解剖结构有关。（1）正中联合：胚胎发育时两侧下颌突在此处相连，且在面部处于最突出部位。（2）颏孔区：位于下颌骨牙弓弯曲的部位。（3）下颌角区：位于下颌体与下颌角交界处。（4）髁状突颈部：骨细小、菲薄。2.下颌骨Mandible2024/5/1060二、颌骨骨折的特点肿胀张口受限疼痛及麻木影响咀嚼、口腔卫生出血、淤斑咬合错乱伴有颅脑损伤2024/5/1061上颌骨骨折三、临床表现骨折线类型LeFortILeFortIILeFortIII纵形骨折不规则性骨折15%~27%2024/5/1062梨状孔外下缘、牙槽突底部及上颌结节上方，水平向后延伸至上颌骨翼突缝附近经过鼻骨、泪骨、经眶内下至眶底、沿颧颌缝达上颌骨翼突缝处经过鼻骨、泪骨、眶部，沿颧额缝、颧颞缝，向后下止于上颌骨翼突缝2024/5/1063骨折块移位咬合关系错乱眶及眶周的变化颅脑损伤上颌骨骨折三、临床表现2024/5/1064骨折段向后下移位咬合关系错乱。2024/5/106555%~72%临床分类复杂性骨折粉碎性骨折嵌叠性骨折洞穿性骨折按骨折段有无牙存留青枝骨折闭合骨折开放骨折按骨折的性质下颌骨骨折三、临床表现2024/5/1066骨折部位颏部骨折颏孔区骨折下颌角部骨折髁状突骨折下颌骨骨折三、临床表现FractureofMandible2024/5/1067（一）骨折段移位下颌骨骨折三、临床表现骨折的部位外力的大小和方向骨折线的方向和倾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牵拉作用决定因素FractureofMandible2024/5/10682024/5/1069（2）颏孔区骨折：

一侧颏孔区骨折时，前骨折段可向下方移位并稍偏向外侧，后骨折段向上前方移位，且稍偏向内侧。

双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段向上前方移位，前骨折段向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠和呼吸困难。

2024/5/10702024/5/1071（3）下颌角部骨折：骨折线位于咬肌内时，骨折段移位不明显，如骨折线咬肌前缘，则前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。

2024/5/10722024/5/10732024/5/10742024/5/1075（4）髁状突骨折：单侧髁状突颈部骨折可见下颌偏向患侧，患侧后牙早接触，前牙及对侧牙开合。双侧髁状突颈骨折表现为双后牙早接触，前牙开合。

2024/5/10762024/5/10772、咬合错乱早接触、反合、开合FractureofMandible下颌骨骨折三、临床表现3、骨折断活动异常下颌骨分段活动4、下唇麻木5、张口受限2024/5/1078开口受限咬合错乱2024/5/1079四、颌骨骨折的诊断华特氏位病史回顾临床体格检查X线摄片CT扫描普通CT头颅后前位全景片三维CT螺旋CT2024/5/10802024/5/1081五、颌骨骨折的治疗处理时机，兼顾全身情况，尽早处理伴有软组织伤的处理骨折线上牙的处理正确的复位和坚强内固定（RIF)局部与全身治疗相结合治疗原则2024/5/1082（二）颌骨骨折的复位与固定方法1、复位方法：复位标准是恢复伤员原有的咬合关系。（1）手法复位：适用于骨折早期、较简单骨折、移位不大或骨折片较活动者。（2）牵引复位：适用于手法复位失败者，多发性骨折或骨折断端已有纤维性愈合者。

2024/5/10831）颌间牵引2024/5/10842）颅颌牵引2024/5/1085（3）手术切开复位：适用于复杂型骨折需做骨间固定者，或开放性骨折，或手法与牵引均失败的已错位愈合的陈旧性骨折。

2024/5/10862、固定方法（1）单颌固定：适用于无明显移位的简单骨折。1）单颌牙弓夹板固定

2024/5/10872）金属丝骨间内固定2024/5/1088（2）颌间固定：为下颌骨骨折中最常用的方法。1)带钩牙弓夹板颌间固定：

颌间牵引固定法2024/5/10892）小环颌间结扎固定：2024/5/1090（3）坚强内固定

开放复位坚强内固定的适应征

A多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

B全面部骨折

C有骨缺损的骨折

D大的开放性骨折E明显移位的上、下颌骨骨折F无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折

G感染的下颌骨骨折2024/5/1091颌骨骨折的力学特点与内固定的位置

上颌骨的三大支柱：鼻上颌支柱颧上颌支柱翼上颌支柱2024/5/10922024/5/10932024/5/10941.分类(1977LINDAHL)髁突头纵形骨折粉碎性骨折髁突颈骨折髁突下骨折压缩骨折六、髁突骨折的治疗2024/5/1095影像学检查体检2.诊断六、髁突骨折的治疗2024/5/1096保守治疗（1）无移位骨折，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持咬合即可。（2）开合者，磨牙后区垫2-3毫米橡皮垫，弹性牵引下降升支，恢复咬合后去除橡皮垫继续颌间固定3-4w.

（3）保守治疗应重视早期开口锻炼。开放手术切口选择固定方法－钢丝－克氏钢针－金属小钛板－颌下切口－耳前切口3.治疗六、髁突骨折的治疗2024/5/1097手术治疗

（1）对于髁突移位明显、咬合关系紊乱、成角畸形大于45度、髁突向外、向上脱位者行手术复位内固定。（2）髁突粉碎性骨折，应行碎骨摘除术。2024/5/1098CASE2024/5/1099CASE2024/5/10100无牙颌颌骨骨折