短暂性脑缺血发作的护理TIA课件

短暂性脑缺血发作的护理短暂性脑缺血发作的护理TIA目录【定义】1【临床症状】2【护理评估】3【护理诊断】4【护理目标】5【护理措施】6短暂性脑缺血发作的护理TIA定义短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10~15min，多在1h内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。临床研究结果表明：症状持续3小时以上的TIA病人有影像学及病理学改变，故目前对TIA发作时间的限定尚存在争议。主要的病因是动脉粥样硬化，发作好发于老年人，男性多于女性。短暂性脑缺血发作的护理TIA临床症状

颈内动脉系统TIA

常见的症状为单肢无力或不完全性偏瘫,

感觉异常或减退,

一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状,

优势半球缺血时亦可有失语,

对侧同向偏盲较少见。

椎-基底动脉系统TIA

常见有真性眩晕,

一般不伴有明显的耳鸣。可出现复视,

眼球阵颤,

构音障碍,

吞咽困难,共济失调等。一侧脑神经麻痹,

对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA

典型表现。短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估入院患者评估单一般情况评估：入科时间--，入科方式：步入、抚行、轮椅、平车、其他入科诊断---既往病史---入科生命体征：TPRBP主诉（代诉）----文化程度：文盲、小学、初中、中专/高中、大专及以上意识状态：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、朦胧、镇静睡眠：良好、差、多梦、早睡、入睡困难短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估一般情况评估：情绪情感：正常、情绪低落、焦虑不安、紧张恐惧、自我评价低、镇静、轻声念头意志行为：正常、注意力不集中、记忆力下降、言语动作减少体位：主动体位、被动体位、被迫体位（端坐位、半坐卧位、侧卧坐位、俯卧位）其他--皮肤黏膜：完整、破损、皮疹、瘀斑、出血点、溃疡、压疮、水肿、其他--部位及面积—饮食：普食、半流食、流食、禁食、鼻饲、治疗饮食排便：正常、便秘（--次/日：辅助排便：无、有）、腹泻--次/日、失禁、造瘘（能否自理：能、否）、其他排尿：正常、尿失禁、尿潴留、排尿困难、留置尿管、其他短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估一般情况评估：过敏史：药物：无、不详、有----

食物：无、不详、有----其他静脉置管：无、有（PICC\CVC\静脉留置针、外周留置针、输液港）穿刺部位----留置日期----置入管长度---其他--管道：无、有部位---血管评估：0级、1级、2级、3级风险评估（必要时）：压疮(分值)Norton:---跌倒分值----(高危监控随访记录单）自理能力评估：完全自理、部分自理、完全依赖疼痛评估：无、有（1-2分，轻度疼痛、2-4分，中度疼痛、4-6分，重度疼痛，6-8分，剧烈疼痛，8-10分，无法忍受）

短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估认知评估：宗教信仰：无、佛教、基督教、天主教、其他---疾病认知：认识、部分认识、不认识心理状况：否认、拒绝、积极、无所谓、其他---短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估单短暂性脑缺血发作的护理TIA短暂性脑缺血发作的护理TIA短暂性脑缺血发作的护理TIA护理评估

诊断性检查评估

1CT和MRI患者需在CT楼一楼提前预约，有的需要在门诊楼地下一层做，还需要带药，预约时工作人员会告诉患者做检查地点，具体时间会往护士站打电话，护士再转告患者2经颈、颅多普勒超声（TCD)检查地点为门诊4楼电生理室3数字减影全脑血管造影(DSA)门诊2楼手术室短暂性脑缺血发作的护理TIA护理诊断1焦虑/抑郁2有受伤的危险3潜在并发症：脑梗死抗血小板药物相关性出血4知识缺乏短暂性脑缺血发作的护理TIA护理目标使患者住院期间情绪稳定，积极乐观，配合医护人员治疗使患者住院期间不发生跌倒、坠床等身体伤害护士密切观察患者病情变化，及时通知医生处理，减少患者住院期间进一步卒中的发生使患者掌握脑血管病相关知识，更好的治疗疾病短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施（一）焦虑/抑郁：与患者发病突然影响正常的工作生活、和担心疾病预后等有关。1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。2）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成患者的依赖心理。3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励患者树立信心。短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施（二）有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。1）因患者一过性失明或眩晕等，容易跌倒和受伤，因而指导患者合理休息与运动，并采取适当的防护措施（如：加床挡，床尾加警示标示，卫生间加用防滑垫等）。2）发作时卧床休息，注意枕头不宜太高（以15°~20°为宜），以免影响头部的血液供应。3）仰头或转头时应缓慢，动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌倒。4）避免重体力劳动，入厕、沐浴以及外出检查时应有家人陪伴。5）呼叫器置于床头，告知患者如出现头晕、肢体无力等表现及时通知医护人员。短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施潜在并发症：脑梗死1）注意患者的主诉，准确观察发作时神经缺如症状的特点、时间，如发现意识丧失、肢体无力加重等表现，及时通知医生给予药物处理。完善护理记录，观察不同系统TIA发作的特点、发作频率、神经缺失症状是否加重等，警惕脑卒中的发生。2）疾病知识指导：患者TIA反复发作，如不经正确治疗而任其自然发展，约1/3的病人在数年内会发展成为完全性卒中。帮助患者及家属了解脑血管病的基本病因、危害、主要危险因素、早期症状、就诊时机以及治疗和预后的关系；掌握本病的防护措施和自我护理方法：帮助寻找和去除自身的危险因素，主动采取预防措施，改变不健康的生活方式。了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施潜在并发症：脑梗死3）饮食指导：指导患者改变不合理的饮食习惯和饮食结构，选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，限制钠盐（＜6g/d）和动物油的摄入，忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配；戒烟、限酒；控制食物热量，保持理想体重。4）保持心态平衡：精神紧张不利于控制血压和改善脑部的血液供应，甚至还可以诱发某些心脑血管疾病。应鼓励患者积极调整心态、情绪稳定，培养自己的兴趣爱好等短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施潜在并发症：抗血小板药物相关性出血1）用药告知患者及家属的注意事项：使用抗凝药物期间，进行所有有创操作均应签字确认，告知患者及家属有出血的危险，告知患者用药后的注意事项，如输液拔针后延长按压时间（5min以上），应用抗凝药物期间，对于下鼻饲、尿管等患者可能出现血尿、鼻腔出血等，家属不宜擅自动这些管路。短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施潜在并发症：抗血小板药物相关性出血

2）医护人员为患者进行各种操作时减少出血的注意事项：（1）观察皮肤、粘膜、牙龈、鼻腔、耳道、消化道有无出血，注意尿液颜色有无血尿。（2）使用低分子肝素类药物需进行皮下注射，严格遵守脐周注射规则，以减少注射后脐周皮下出血而致的青紫、瘀斑（左右距脐周10cm，上下距脐周5cm，每针上下相距2cm左右，左手拇指、食指提起皮肤，右手持针快速将针头垂直刺入皮肤，缓慢推药，推注完毕迅速拔针，嘱患者尽量延长按压时间在10min以上）。

短暂性脑缺血发作的护理TIA护理措施潜在并发症：抗血小板药物相关性出血3）选择肢体操作：抗凝患者进行各项操作时，均应引起注意，对于输液患者避免同侧肢体进行抽血，采血侧肢体抽血完毕后延长按压时间，同时避免在该侧肢体进行血压测量或其他操作，避免瘀斑或血肿的形成。对于肢体穿刺后瘀斑形成部位多的患者，减少在青紫瘀斑处穿刺。4）进行有创操作注意动作轻柔，减少对患者的损伤。5）完善各种护理记录，准确描述皮肤情况。短暂性脑缺血发作的护理TIA