子宫内膜癌NCCN指南解读

子宫内膜癌2014年NCCN指南解读5/8/20241子宫内膜癌NCCN指南解读前言内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。近年来，发病率有上升趋势子宫2013年美国新发病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加新增死亡人数〉（原因：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加）新时期所面临的挑战：改善预后，延长患者生存期规范化治疗、个体化治疗循证医学证据NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读5/8/20242子宫内膜癌NCCN指南解读NCCN指南依据——子宫内膜癌2010FIGO分期Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb阴道和(或)宫旁受累Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移5/8/20243子宫内膜癌NCCN指南解读子宫内膜癌标准诊治流程初诊评估：病史、体格检查血常规子宫内膜活检胸片可选择肝肾功能基因检测（<50岁或有内膜癌和/或结直肠癌家族史）专家病理阅片恶性上皮性癌间质来源肿瘤子宫内膜肉瘤（ESS)高级别（未分化）子宫内膜肉瘤子宫平滑肌肉瘤(Ulms)单纯子宫内膜样腺癌浆液性腺癌或透明细胞腺癌癌肉瘤（MMMT)初诊临床特征病灶局限于子宫可疑或肉眼累及宫颈可疑子宫外转移2014年修改之处——专用名词的修订1）上皮性癌

恶性上皮性癌 4）透明细胞癌透明细胞腺癌2）单纯内膜样单纯内膜样腺癌

5）高级别未分化肉瘤高级别（未分化）子宫内膜肉瘤3）浆乳浆液性腺癌（serousadenocarcinoma)首次治疗5/8/20244子宫内膜癌NCCN指南解读I期子宫内膜癌标准诊治流程病灶局限于子宫

保留生育功能可手术者

全子宫+双附件切除+手术分期不可手术者：肿瘤靶向放疗或在某些患者行激素治疗首次治疗2014年修改之处：1）新增：保留生育功能2）新增：手术分期（surgicalstaging）5/8/20245子宫内膜癌NCCN指南解读II期子宫内膜癌标准诊治流程首次治疗可疑或肉眼累及宫颈宫颈活检或MRI宫颈活检阴性（即无宫颈受累）全子宫/双附件+手术分期宫颈活检阳性或肉眼可见病灶可手术不可手术广泛全子宫切除+双侧附件切除+手术分期或放疗：75-80Gy(A点）全子宫/双附件+手术分期肿瘤靶向放疗再次评估是否可以手术切除注：单诊刮或子宫内膜活检无法诊断II期内膜癌5/8/20246子宫内膜癌NCCN指南解读III、IV期子宫内膜癌标准诊治流程首次治疗CA-125(可选择）根据临床需要行MRI/CT/PET阴性治疗同“病灶局限于子宫”可疑子宫外转移（子宫内膜样腺癌）腹腔内转移：腹水大网膜淋巴结卵巢腹膜全子宫/双附件+手术分期+瘤体减灭术后辅助治疗子宫外盆腔病灶无法切除放疗+近距放疗±化疗±手术腹腔外转移/肝转移姑息治疗±化疗±放疗±激素治疗5/8/20247子宫内膜癌NCCN指南解读子宫内膜癌手术分期的原则经典术式：全子宫+双附件切除术是局限于子宫的子宫内膜癌的基本术式（除患者希望保留生育功能外），许多局部晚期（locallyadvanced）子宫内膜癌患者也可仅行全子宫+双附件切除术手术方式可经腹、经阴道或腹腔镜（机器人）完成术中评估：肉眼评估并通过活检除外腹膜、膈肌和浆膜表面的任何可疑的宫外转移病灶虽然腹腔细胞学检查结果不影响手术分期，但FIGO、AJCC均推荐进行腹腔细胞学检查浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤患者常规行大网膜活检淋巴清扫：切除盆腔或腹主动脉旁可疑及增大的淋巴结——对除外淋巴结转移有重要意义对于某些局限于子宫的子宫内膜样腺癌患者，盆腔淋巴结清扫仍是手术分期的重要组成部分（因为它可以获得许多与预后有关的重要信息，并可能改变后续治疗方案）手术分期中的盆腔淋巴结清扫多包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结肠系膜下动脉及肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结清扫多用于某些高危因素患者的分期，高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤5/8/20248子宫内膜癌NCCN指南解读I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（1）完整的手术分期，为后续治疗提供依据高危因素：年龄；脉管浸润（LVSI）；肿瘤大小；子宫下段累及宫颈，淋巴争议的焦点：——I期内膜癌是否需要辅助治疗？

辅助放疗III期临床实验：辅助放疗有助于控制盆腔病灶，但不能改善患者的总生存期GOG99/PORTEC：推荐用于如下高危因素患者：年龄（50y,50-70y,>70y）：LVSI；深肌层浸润；病理分级

辅助化疗针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的PFS(证据级别：2B），但不能改善总生存期需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，LVSI，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌）GOG249/PORTEC-3：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的疗效5/8/20249子宫内膜癌NCCN指南解读G1G2G3IA无高危因素观察观察或VBT观察或VBT有高危因素观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*IB无高危因素观察或VBT观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*有高危因素观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*盆腔放疗和/或VBT±化疗IIVBT和/或盆腔放疗VBT+盆腔放疗VBT+盆腔放疗±化疗VBT:vaginalbrachytherapy，阴道内近距放疗*盆腔放疗：证据级别2BIB期：必须有放疗±化疗II期：G1无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（2）5/8/202410子宫内膜癌NCCN指南解读保留生育功能的处理共识入组依据较年轻，诊刮病理：内膜样，IA,G1，高分化MRI(推荐）或经阴道超声提示：病灶局限于子宫内膜（ie，Ia期病变）影像学除外转移病灶无药物治疗或怀孕禁忌症知情同意：保留生育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式治疗前咨询不孕不育专家考虑基因检测连续孕激素治疗甲地孕酮甲羟孕酮左炔诺孕酮IUD每3-6个月行子宫内膜活检（诊刮或内膜活检）6个月后，完全逆转6个月以后仍是子宫内膜癌全子宫/双附件+手术分期尽快怀孕（继续每3-6月监测随访）（妊娠率35%）在分娩后或内膜活检发现有疾病进展时行全子宫/双附件+手术分期*复发率35%）治疗方案随访监测注解：分化差、浆乳暂不推荐 有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意5/8/202411子宫内膜癌NCCN指南解读保留卵巢及HRT的处理共识保留卵巢的处理共识研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者——保留卵巢并不会增加肿瘤相关的 死亡率（随访16年资料）

WrighrJD,BuckAM，ShahM，etal.Safetyofovrianpreservationinpremenopausalwomenwithendometrialcancer.JClinOnol2009;27:1214-9.HRT的处理共识——总体有争议低危患者可以使用如已有辅助治疗，建议6-12个月后再HRT推荐使用SERMs及植物雌激素5/8/202412子宫内膜癌NCCN指南解读分期不全的子宫内膜癌处理原则手术分期不全IA期，G1-2（局限于内膜）IA期，G1-2（<50%肌层浸润）IA期，G3IB期II期观察影像学检查影像学：阴性观察或VBT±盆腔放疗影像学：可疑/阳性考虑再次手术分期（证据级别3)影像学检查影像学：可疑/阳性再次手术分期根据分期，加以辅助治疗未再次手术分期盆腔放疗+VBT±腹主动脉旁放疗（G3，±化疗）阴性5/8/202413子宫内膜癌NCCN指南解读关于淋巴清扫术的争议（1）背景：既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术（包括PLN和PAN)疑问：是否存在过度治疗（over-treatment）？来自临床研究的争议某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（HavrileskyLC,etal.GynecolOncol2010TodoY,etal.Lancet2010）尚无RCT支持行全面的淋巴清扫术（Kumar

S

etal.GynecolOncol2013)来自欧洲的两项RCT发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴清扫术l能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（KitchenerH，etal.Lancet2009;Benedettietal.JNatlCancerInst2008）NCCN共识：选择性的行全面淋巴清扫术根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（PLN或PLN&PAN)下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：1）肌层浸润深度<50% 2）癌灶大小<2cm3）分化良好（G1-2)(注：有时上述信息很难在手术中获得）5/8/202414子宫内膜癌NCCN指南解读关于淋巴清扫术的争议（2）腹主动脉旁淋巴清扫术（PAN)：存在争议对PLN(-)患者是否行PAN存在争议数据显示：在肠系膜下动脉水平以上LN转移率高，因此有必要对高危患者行PAN，清扫LN至肾静脉水平推荐行PAN高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴结活检术（sentinelnodemapping）适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评估盆腔淋巴结情况理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术5/8/202415子宫内膜癌NCCN指南解读微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议(1)现状：腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术已在很多医院推广，尚需长期随访才能与传统开腹手术进行疗效比较临床研究证据：GOG-LAP2（III期临床试验）目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效对象：共纳入2616例I-IIA期内膜癌患者 方法：按腹腔镜手术和开腹手术2:1的比例随机入组

结果：腹腔镜组：26%的患者需中转开腹（因为视野暴露差、出血、转移性癌或BMI高） 晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异 未切除淋巴结率（PAN/PLN）：腹腔镜组显著高于开腹组（8%vs4%，P<0.0001)

术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组 复发率：腹腔镜组：11.4%，开腹组：10.2% 5年生存率：两组均为84.8%结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有