妊娠时限异常

禄劝第一人民医院妇产科王莉妊娠时限异常1妊娠时限异常5/8/2024掌握1.各种类型流产的临床表现、诊断、鉴别诊断及处理原则。2.早产、过期妊娠的诊断要点及处理原则。熟悉1.流产、早产、过期妊娠的病因及病理。了解教学重点1.早产的防制措施。2.具有进行吸宫术、刮宫术的基本操作技能，能正确断定各种类型流产、正确识别早产及过期妊娠，给予正确处理。3.能与患者及家属进行良好沟通，能对早产、过期妊娠患者进行健康教育。2妊娠时限异常5/8/20241自然流产3妊娠时限异常5/8/20242早产4妊娠时限异常5/8/2024早产的定义妊娠满28周至不足37周（196～258天）间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿（prematureinfant)，体重1000~2499克。5妊娠时限异常5/8/2024早产的定义所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡

率(小于<32周小孕周早产儿）186.4/1000出生儿(死亡率是足月产婴儿的75倍)孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年

国内占分娩总数5％～15％。约15％早产儿于新生儿期死亡。6妊娠时限异常5/8/2024

不同孕周早产发生率(1995-2000)

<28周:0.82%、<32周:2.2%33-36周:8.9%<37周:11.2%7妊娠时限异常5/8/2024早产的原因感染因素：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现存在细菌、病毒产物

609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显增加大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等8妊娠时限异常5/8/2024早产的原因2.妊娠期合并症或并发症因素Meis(1995，1998)报道:28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘迫，1/4FGR、胎盘早剥、胎儿死亡余72%为自然早产，有或无胎膜早破9妊娠时限异常5/8/2024早产的原因3.子宫过度膨胀及胎盘因素羊水过多多胎妊娠前置胎盘

胎盘早剥胎盘功能减退10妊娠时限异常5/8/2024早产的原因4.子宫结构性因素宫颈内口松弛子宫畸形：纵隔子宫双角子宫11妊娠时限异常5/8/2024早产的原因5.生活方式：吸烟

2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩孕期不适当的体重

；毒品；年龄（年轻或年长）；贫穷；矮胖体型；VitC缺乏；职业（长期行走、站立）；重体力工作或每周长时间工作。应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相关12妊娠时限异常5/8/2024自发早产的危险因素既往早产史：16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍以前2次早产，≥1/3第三次仍早产70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二周内13妊娠时限异常5/8/2024自发早产的危险因素宫颈机能不全：增加早产几率。宫颈扩张：孕中期后的无症状宫颈扩张可引起早产分娩发动。超声测量宫颈长度：无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长度，24周平均宫颈长度3.5cm16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。Yost(2004)发现：孕中期宫颈扩张至2-4cm，以后35周前的早产分娩

。14妊娠时限异常5/8/2024自发早产的危险因素症状体征：有痛性或无痛性宫缩症状：盆腔的受压感，月经样痉挛痛，阴道流水样分泌物Lams(1994)：这些症状体征是早产的征象，常在24小时后出现早产

15妊娠时限异常5/8/2024自发早产的危险因素胎儿纤维连结蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。fFN酶联免疫法测定，>50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数

。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。16妊娠时限异常5/8/2024自发早产的危险因素牙周病口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。牙周病干预明显降低37周前早产发生。17妊娠时限异常5/8/2024临床表现及诊断先兆早产：妊娠满28w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。早产临产：妊娠满28w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟≥

8次，持续≥30s），伴宫颈管缩短≥

75%，宫颈扩张1cm以上。18妊娠时限异常5/8/2024临床表现及诊断鉴别诊断应与生理性子宫收缩进行鉴别。生理性宫缩一般无痛感，不规律，不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。19妊娠时限异常5/8/2024宫颈长度评估

超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性内口长度20妊娠时限异常5/8/2024fFN24－36周宫颈阴道分泌物中fFN水平>50ng/ml：对早产预测很有价值21妊娠时限异常5/8/2024处理若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持至34周。若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。早产儿存活率:24周20%25周50%

平均每天增加4%22妊娠时限异常5/8/2024处理1.卧床:卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。23妊娠时限异常5/8/2024处理2.药物治疗：采取针对性的治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）促胎肺成熟抗生素治疗（如果有感染发生或有胎膜早破）NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetrics2004Edition24妊娠时限异常5/8/2024处理（一）抑制宫缩药物1、β2受体激动剂：

β受体分类:β1受体:心脏,小肠

β2受体:子宫肌,血管,支气管子宫β2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP↑，胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛常用药物：利托君（羟苄羟麻黄碱）沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8mgq6-8h25妊娠时限异常5/8/2024处理副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水钠潴留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后),心律失常,心肌缺血绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。用药监测：HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音…26妊娠时限异常5/8/2024处理2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制[Ca2+]的作用用药监测：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h

拮抗剂：10%GS10ml+10%葡萄糖酸钙10mliv

27妊娠时限异常5/8/2024处理3、钙拮抗剂：[Ca2+]内流↓,抑制宫缩常用药物：硝苯地平（心痛定）10mgq8h

禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压急降有报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,干扰心肺功能

28妊娠时限异常5/8/2024处理4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：动脉导管提前关闭-------肺动脉高压抑制胎尿形成-------羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前，短期（1周内）（二）控制感染虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。

(1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。

(2)对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，减少NRDS、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生29妊娠时限异常5/8/2024预防1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防PROM2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重3、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎30妊娠时限异常5/8/20243过期妊娠31妊娠时限异常5/8/2024过期妊娠定义定义:平时月经规律,妊娠达到或超过42周者尚未分娩。发生率:3%-15%。32妊娠时限异常5/8/2024相关概念孕37周孕40周预产期孕42周早产足月足月过期大多数人不明确受精时间临床上多从病人的末次月经推算预产期

预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月经周期不准，则相应变化）33妊娠时限异常5/8/2024病因1、雌/孕比例失调：雌激素水平不能升高2、头盆不称：盆腔空虚先露高浮3、胎儿畸形：无脑儿4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症34妊娠时限异常5/8/2024病理①胎盘功能正常：胎儿继续生长

BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盘功能减退：胎儿成熟障碍10-20%

母体面梗死钙化胎儿面和胎膜黄染③羊水过少（可至300ml以下），粪染④胎儿亦可能FGR35妊娠时限异常5/8/2024对母儿的影响1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息与正常足月妊娠相比:新生儿死亡率高35倍死产率高13倍死胎率高4倍2、对母体：手术产增加36妊娠时限异常5/8/2024诊断关键：核实孕周1、根据LMP计算：平时月经规律（28天）者，停经≥42周（≥294天）2、根据排卵日计算：排卵后≥280天

①基础体温测试

②月经周期28者月经来的第14天

③阴道黏液情况

④IVF移植日37妊娠时限异常5/8/20243、B超:20周前的检查对孕周有重要意义

5-12周:胚囊大小、顶臀径CRL12-20周:双顶径BPD/股骨长FL4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、胎动出现时间5、根据妊娠早期血、尿HCG增高时间诊断关键：核实孕周38妊娠时限异常5/8/2024诊断关键：胎盘功能判断1、胎动计数：一种自我监护方法正常值：≥30次/12h

异常：＜10次/12h或减少>50%/日2、胎儿电子监护：NST1-2次/周

OCT无晚期减速

B超：观察羊水量、胎盘成熟度、胎动及胎儿呼吸运动，推算胎龄，脐动脉血流S/D值39妊娠时限异常5/8/2024诊断关键：胎盘功能判断3、B超：1-2次/周Manning评分羊水量、胎动、呼吸、肌张力、NST

4、尿E3、E3/Cr测定：隔日一次异常：E3/Cr<10E3<10mg40妊娠时限异常5/8/2024诊断关键：胎盘功能判断5、羊膜镜检查：羊水性状（粪染、粘稠度）羊膜镜下破膜后引产41妊娠时限异常5/8/2024处理（1）终止妊娠指征：宫颈成熟巨大胎儿或胎儿生长受限胎动＜10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑尿E3/Cr↓羊水过少或粪染并发重度子痫前期或子痫妊娠达43周无产兆者42妊娠时限异常5/8/2024处理总体要求：避免过期妊娠的发生引产/产程中需要密切监