感染性心内膜炎-课件

感染性心内膜炎

Infectiveendocarditis

潍坊医学院内科学教研室侯善荣教学目的

熟悉:

感染性心内膜炎的病因、发病机理临床表现及并发症诊断及治疗

感染性心内膜炎

定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。自体瓣膜心内膜炎

Nativevalveendocarditis[病因]急性者主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者主要由草绿色链球菌引起[发病机制]一、亚急性1、血流动力学因素2、非细菌性血栓性心内膜炎3、暂时性菌血症4、细菌感染无菌性赘生物二、急性发病机制不清，主要累及正常瓣膜。循环中细菌量大，细菌毒力强[病理]1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物

[临床表现](一)发热

是感染性心内膜炎最常见的症状亚急性——起病隐匿急性——暴发性败血症过程（二）心脏杂音

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致（三）周围体征（由微血管炎或微血栓造成）包括：①瘀点②脂（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑（四）动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位

（五）感染的非特异性症状

1.脾大

2.贫血[并发症]1、心脏

①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3.转移性脓肿多见于急性患者4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎5.肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见[实验室和其它检查]一、常规检查

1、尿液

2、血液二、免疫学检查三、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图

经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症[诊断]

细菌性心内膜炎的临床表现血培养阳性

发现赘生物——诊断IE

未发现赘生物不能排除IE

发现赘生物不能说明有近期发生的IE诊断IE｝◆◆

IEDuke诊断标准（修订版）◆主要标准

（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或

血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。

（二）心内膜受累证据

超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准

（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）发热，体温>38℃；

（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；

（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；

（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；

（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。[鉴别诊断]亚急性——急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。急性——金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。[治疗]一、抗微生物药物治疗治疗原则：1、早期应用2、充分用药3、静脉用药为主4、病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；5、已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素。[治疗]一、抗微生物药物治疗（一）经验治疗（二）已知致病微生物时的治疗[预后]未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病静脉药瘾者