热水袋烫伤RCA分析2022

一例使用热水袋致皮肤浅Ⅱ度烫伤不良事件RCA分析21床梁xx住院号:xxxxxx诊断：左股骨术后取除骨折内固定装置。查体：

双上肢及右下肢肌力5级，左下肢因麻醉未恢复无法评估肌力。ADL评分15分，生活暂不能自理，跌倒风险评分0分。12月30日下午17:30患者诉左足疼痛难忍，查体见左足多个张力性水泡，水泡边缘皮肤潮红。家属诉患者自觉寒冷，家属私自使用充电式热水袋。询问左足感觉麻木。立即报告医生，予抽吸水泡并外涂烧伤膏。一、事件简述与判定1.事件简述2.异常事件决策树分析结果频率严重重度中度轻度轻微数周

11233一年数112341-2年一次122342-5年一次123445年以上

23344临床结果发生频率：1-2年一次3.严重度与再发频率识别与分析3.确定问题2022-12-30

一例使用热水袋致皮肤浅Ⅱ度烫伤不良事件RCA分析严重（警讯事件）重度（Ⅰ级不良事件）中度（Ⅱ级不良事件）轻度（Ⅲ级不良事件）轻微（Ⅳ级不良事件、接近失误）病人非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份误2.院内自杀3.器物或物料留置4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽然发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护严重（警讯事件）重度（Ⅰ级不良事件）中度（Ⅱ级不良事件）轻度（Ⅲ级不良事件）轻微（Ⅳ级不良事件、接近失误）病人非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份误2.院内自杀3.器物或物料留置4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽然发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护3.严重度与再发频率识别与分析根据SAC评估：本案例伤害程度属于重度，事件1-2年内发生1次，故SAC属于2级，需要进行RCA分析异常事件严重评估以IDT评估：经过判定树评估，本事件属于系统问题，故需要进行RCA分析异常事件和决策树RCA分析3.事件判定结论部

门人

员年资学历职称任

务护理部叶志威30本科副主任护师分析原因护理部宋娟丽33本科主管护师分析原因护理部（质量委员会）冯彩玲48本科副主任护师分析原因护理部（质量委员会）揭海英43本科主管护师分析原因护理部（质量委员会）周佛香44本科副主任护师分析原因护理部（质量委员会）邓雅倩25本科护师分析原因创伤骨科何柳琼36本科主管护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科江小云30大专护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科郑燕珠35本科主管护师1.记录2.改进方案执行3.标准化创伤骨科杜雪贞34大专护师1.记录2.改进方案执行3.标准化二、组织团队1.团队组成邓雅倩,何柳琼2.上级授权23

本事件SAC分级为2级，IDT评估存在系统因素，经科室上报护理部后，决定启动RCA，并指派成立RCA小组，护理部主任为团队领导者，在护理质量与安全委员会的监督下自主地行动和处理事情。WHATWHENWHOWHERE年月2023.12023.22023.32023.4负责人开会地点品管圈工具周12341234123412345P问题定义

xxx骨科护长办公室SAC、IDT、甘特图、时间序列表因果关系分析

xxx骨科护长办公室差异分析法屏障分析法根本原因查找

xxx骨科护长办公室问题树、根本原因检测表设计改善方案

xxx骨科护长办公室头脑风暴D执行改善方案

xxx骨科护长办公室头脑风暴C效果确认

xxx骨科护长办公室柱形图A标准化

xxx骨科护长办公室流程图检讨与改进

xxx骨科护长办公室头脑风暴3.团队活动计划甘特图三、事件调查与问题定义1.事件调查准备调查项目收集内容内部资料人员访谈相关职能部门无临床科室骨科其他设备调查空调暖气、科室电热毯记录查看现场地点骨科21床病房方法流程外部资料文献查询事前准备工具2.事件相关信息收集及分析01人员访谈：12-30值班护士郑x，江x病人及家属02物证：03书面文件证明：无2.资料收集访谈记录访谈12月29日首诊护士江x问：入院时有无宣教有关电器使用的注意事项？答：有，但是未特别提到不能使用电热水器。人证2.资料收集访谈12月30日术后病房责任护士单x问：那天天气寒冷有无提前开启病房暖气？答：处于新冠病毒流行期间，病房需要加强通风，给予盖被保暖，暂不开启暖气。2.资料收集人证、物证访谈12月30日值班护士江xx、郑xx问：为什么患者术后当班突然使用电热水袋？答：因为术后患者感觉左足冷，于是自行让家属购买热水袋后直接敷在左足背上。问：患者家属有无询问过护士是否能使用热水袋？答：没有问：护士夜间何时巡视病房？有无关注是否使用热水袋这个问题？答：16:40交接班查看患者是没有使用热水袋的，家属17:00左右自行下小卖部购买热水袋，半小时后出现烫伤，护士立即查看并处理。人证2.资料收集访谈病人为什么使用电热水袋？答：因为感觉脚冷。问：为什么不按铃呼叫护士提出需求？答：没想到。问：热水袋用上去多久才发现烫伤的？答：约半个小时左右问：有感觉疼痛吗？答：感觉疼痛时已经烫出水泡了。问：下次还用热水袋吗？答：不敢用了。外部资料收集2.资料收集以上为患者使用的电热水袋1.2022年12月29日患者于1年余前因左股骨干骨折在我院行左股骨干骨折切开复位+髓内钉内固定术，术后恢复良出院。现来我院复诊，要求入院取左股骨内固定装置，门诊医师检查后拟“左股骨术后取出内固定装置”收入我科进一步诊治。体查：四肢肌力5级，左大腿外侧见手术疤痕，ADL评分100分，跌倒评分0分。入院后行入院宣教包括：环境、用电安全、贵重物品保管等。3.事件描述记事法（举例）2.2022年12月30日12月30日下午17:30患者诉左足疼痛难忍，查体见左足多个张力性水泡，水泡边缘皮肤潮红。家属诉患者自觉寒冷，家属私自使用充电式热水袋。询问左足感觉麻木。立即报告医生，予抽吸水泡并外涂烧伤膏。12月31日，医生予左足水泡抽吸并予棉垫包扎。1月2日患者出院疗养，指导自行门诊复查。3.事件描述记事法（举例）时间序列表4.事件描述时间事件补充资料正确做法是否有差异（Y/N）主要缺失问题2022.12.29

14：00入院后行入院宣教包括：环境、用电安全、贵重物品保管等。未特意宣教禁止使用热水袋冬季天气寒冷，指导禁止使用热水袋及暖炉Y无认真巡视病房，排除隐患12.30日17：30患者诉左足疼痛难忍，查体见左足多个张力性水泡，水泡边缘皮肤潮红。家属诉患者自觉寒冷，家属私自使用充电式热水袋。询问左足感觉麻木。立即报告医生，予抽吸水泡并外涂烧伤膏家属购买前未告知护士1.提前开启暖气2.询问患者感受，提前开启暖气Y护士未关注患者的感受确定问题关键序号缺失问题正确做法差异是否导致失误1入院须知宣教不到位入院进行宣教包括环境、用电安全等是2术后未关注患者感受关注术后患者有无寒战等不适，及时加盖都是棉被是3未加强巡视病人感受定时巡视患者，及时排查安全隐患是四、近端原因分析环节因素对自己能力评估过高防烫伤意识薄弱未指导家属觉得冷时及时告知未落实协助患者日常生活，依赖家属患者及陪护不知晓不掌握热水袋使用注意事项未宣教到位（入院未宣教禁止使用电热水袋）

陪护不知晓如何帮助患者保暖材料因素

入院宣教不到位使用热水袋未包保护套人员护理人员术后患者未重点关注保暖患者家属为什么会烫伤？三级质控落实不到位患者先入为主病房温度低四、

找出近端原因序列号近端原因佐证指标1入院宣教不到位2患者及家属防烫伤意识薄弱热水袋充电到100℃、未使用保护套防烫就直接接触皮肤3术后患者未重点关注保暖序号近端原因介入措施1入院宣教不到位加强入院宣教，重点宣教冬季禁止使用电热水袋2患者及家属防烫伤意识薄弱告知家属及患者烫伤后的不良后果如：延长住院日、增加疼痛、经济损失3术后患者未重点关注保暖冬季重点关注术后患者保暖情况，提前开启暖气、加盖棉被，运用科室电热毯2.及时介入处置防止事态扩大2.确认根本原因根本原因改进措施入院首班宣教不到位1.入院后进行病房环境、用电安全宣教，冬季特别提出禁止使用让热水袋并让家属签名。明确入院宣教内容。2.对不听劝仍然自行使用热水袋的患者与医生沟通，共同管理。3.每班交接，写在索引处，重点交接班。患者及家属防烫伤意识薄弱与患者及家属图文并茂举案例讲述烫伤后的不良结局术后患者未重点关注保暖1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。系统因子问题一问题二问题三根本原因当这个原因不存在时，问题还会发生吗？如果这个原因被矫正或排除，此问题是否还会因为相同原因再度发生？原因被矫正或排除后，是否还会导致类似事件发生？入院首班宣教不到位不会

不会不会若前面三个答案都是「不会」则代表此系统因子为根本原因患者及家属防烫伤意识薄弱不会

不会

不会术后患者未重点关注保暖不会不会不会（二）确认根本原因间影响关系请填入「会」or「不会」请填入「会」or「不会」请填入「会」or「不会」六、设计与执行改善措施1.设计与执行改善措施 根本原因改善行动防错机制为什么强化机制改善层级（个人/部门/机构）执行者或部门执行时间所需资源成效评估标的

签章交班不清1.入院后进行病房环境、用电安全宣教，冬季特别提出禁止使用让热水袋并让家属签名。2.对不听劝仍然自行使用热水袋的患者与医生沟通，共同管理。3.每班交接，写在索引处，重点交接班。评估不到位1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。对策拟定评分表危害事件根本原因/前瞻性屏障分析改善行动方案提案人评分判断负责人地点时间对策编号可行性经济性效益性得分患者术后左足烫伤交班不清1.加强入院宣教，重点宣教冬季禁止使用电热水袋。揭海英53311√揭海英创伤骨科2022.12.30一交班不清2.告知家属及患者烫伤后的不良后果如：延长住院日、增加疼痛、经济损失。揭海英53311√揭海英创伤骨科2022.12.30一交班不清3.冬季重点关注术后患者保暖情况，提前开启暖气、加盖棉被揭海英53311√揭海英创伤骨科2022.12.30一评估不到位1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。周佛香53311√创伤骨科2022.12.30二2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。

冯彩玲53311√江小云创伤骨科2022.12.30二评估不到位注：评分标准：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性这三个指标进行对策选定；评价方式：优5分、良3分、差1分；圈员共9人，总分为75分，根据“八二定律”xx分以上实行对策，采纳为“√”。对策整合问题点根本原因对策编码宣教不到位宣教未明确1.入院后进行病房环境、用电安全宣教，冬季特别提出禁止使用让热水袋并让家属签名。2.对不听劝仍然自行使用热水袋的患者与医生沟通，共同管理。3.每班交接，写在索引处，重点交接班。

对策一评估错误评估不到位1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。对策二PDCA由来对策一对策名称如何落实有效的入院宣教近端原因宣教点未明确改善根本原因宣教不到位改善前:1.未加强告知烫伤意识2.术后患者未重点关注保暖对策内容：1.入院后进行病房环境、用电安全宣教，冬季特别提出禁止使用让热水袋并让家属签名。2.对不听劝仍然自行使用热水袋的患者与医生沟通，共同管理。3.每班交接，写在索引处，重点交接班。

对策实施：实施内容：1.入院后进行病房环境、用电安全宣教，冬季特别提出禁止使用让热水袋并让家属签名。2.对不听劝仍然自行使用热水袋的患者与医生沟通，共同管理。3.每班交接，写在索引处，重点交接班。

对策处置：1.加强入院宣教，重点宣教禁止使用电热水袋。2.告知家属及患者烫伤后的不良后果如：延长住院日、增加疼痛、经济损失。3.冬季重点关注术后患者保暖情况，提前开启暖气、加盖棉被。对策效果：良好对策一PDCA由来对策二对策名称落实正确评估近端原因评估错误改善根本原因评估不到位改善前:1.无关注患者是否有使用热水袋情况；2.护士不清楚患者有无热水袋。对策内容：1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。对策实施：实施内容：1.给予术后患者提前备好电热毯、暖气或者厚棉被。2.加强病房巡视病房，关注患者有无使用热水袋，如发现立即让其停止使用。对策处置：1.护士关注、了解患者有无有无使用热水袋习惯，经常询问患者冷暖情况；2.科室能在24小时内质控各护理记录单，尤其是入院宣教的落实。对策效果：良好对策二